三级康复体系下卒中偏瘫的针刺治疗临床思路探讨

闵 婕，唐 巍

（1.安徽中医药大学，安徽合肥230031； 2.安徽中医药大学安徽省中医药科学院中医养生康复研究所，安徽合肥230031）

脑卒中是一种脑血液循环障碍性疾病，是世界第二大致死原因，也是主要的致残因素［1］。近年来，由于我国加大对脑血管疾病的科研投入和临床研究，使其死亡率逐渐降低，但脑卒中后的高致残率导致多数患者在脱离生命危险，病情平稳后仍不能回归社会生活，使患者和家庭的生活质量降低。因此，卒中偏瘫后的康复治疗至关重要。本文以三级康复为切入点，探讨系统的三级康复体系下结合中医针刺治疗技术对卒中偏瘫患者的康复效果。

脑卒中的发病主要是由于多种危险因子，如高血压、糖尿病、高血脂和心脏病以及吸烟、久坐不动等不健康的生活方式，导致患者脑内动脉狭窄、破裂或者闭塞，使患者脑部血液出现急性循环障碍［2-3］。传统意义上卒中的年平均发病率与年龄成正比，即年龄越高发病机率越高，但近几年卒中发病呈低龄化趋势，青壮年的发病率逐年升高［4］，由此可见，卒中偏瘫患者的康复预防和系统的康复治疗具有重要意义。研究认为早期、有效，密集性和重复性的康复训练有助于偏瘫患者运动功能的恢复［5］。

1 现代医学“三级康复”体系

目前，国内外学者大多认同康复介入时间越早，后期患者运动功能恢复情况越好。陶峰等［6］通过临床观察，发现对于偏瘫患者手部功能的康复情况，早期介入治疗的效果明显高于治疗较晚的患者。但也有学者认为过早康复介入治疗会影响神经生长因子的表达，不利于神经功能的恢复［7］。因此，康复治疗应该在患者生命体征和神经系统症状平稳后的 48 h 为最佳［8］。

脑卒中三级康复体系是脑血管疾病康复治疗的重要构成部分，进行规范、系统的三级康复治疗有利于减轻卒中后遗的各种功能障碍，帮助患者更好地回归社会、回归家庭。系统的三级康复体系主要应用物理治疗、作业治疗和综合治疗相结合的康复方法，在脑卒中的相应阶段根据病人的情况制定适合其运动功能恢复的治疗方案，能够在卒中不同时期给予相应刺激训练，促进脑皮质重建、改善脑血流量，帮助部分运动功能的恢复。其中，“一级康复”是患者病情稳定后，在医院急诊室或神经内科接受的常规治疗及早期康复治疗，此阶段患者一般还在卧床期，因此多以物理治疗为主，主要进行抗肌肉痉挛锻炼和肢体的被动、主动训练以及坐位平衡训练等。Kieren J等［9-10］通过动物模型的Meta分析认为，正确、规范的早期康复能够减小梗死范围，有利于偏瘫后肢体功能的恢复，且康复的时间和方法与临床预后成正比。“二级康复”是指患者在康复中心或者康复病房进行的康复训练，是物理治疗与作业治疗相结合的综合康复治疗方法，主要包括上下肢协同运动训练，如站立、行走、上下楼梯等，帮助卒中病人患肢功能的康复以及减小卒中的复发率。“三级康复”指继续在社区医院或家中的康复训练，主要是一些生活自理的功能锻炼，如吃饭、穿衣、上厕所等，尽快让患者恢复正常生活［11-12］。

Yen S C等［13］通过调查，发现出院后1个月继续接受康复中心和社区医院康复的卒中偏瘫患者恢复速度快于那些病情较轻、出院后未接受正规治疗的患者，拥有更大的功能独立性，护理成本降低，生活质量明显提高。Bai Y L等［14］发现长期的三级康复训练能够缓解病人手指、手肘、脚踝等部位的痉挛程度，有助于中风偏瘫病人日常生活活动功能的改善。魏海棠等［15］将120位患者分为3组，其中治疗组给予系统的三级康复治疗，对照组则分别进行一、二级和一、三级康复治疗。经过6个月的追踪，发现经过系统三级康复治疗的患者运动功能（FMA）、日常生活能力（ADL）评分增加更为显著，各种感染及并发症较对照组明显降低。陆敏茹等［16］通过治疗观察，认为系统的三级康复治疗能够有效改善器官废用，促进患者运动功能的康复。闫星辰等［17］通过临床康复治疗，认为规范系统的三级康复治疗能够改善卒中偏瘫患者膝、髋关节活动度，促进患侧运动功能的康复，提高自理能力，改善其生活质量。

2 “三级康复”体系下结合中医针刺治疗

2.1 “三级康复”体系下结合中医针刺治疗的可行性

“三级康复”体系是在现代康复医学的基础上针对卒中偏瘫的康复逐渐发展而来，现代研究证实，早期接受系统的“三级康复”治疗能有效减轻卒中后遗症，减小二次复发的可能［13］。在发达国家，“三级康复”体系的建立趋于成熟，是卒中偏瘫病人的常规康复方法。相较于现代医学的三级康复体系，中医对于卒中偏瘫的康复称之为传统康复治疗，脑卒中在中医学中属于“中风”、“厥症”、“眩晕”等范畴，祖国医学中关于脑卒中的记载始于《黄帝内经》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”而其病名最早见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。”中医在几千年的发展中，对于脑卒中偏瘫后遗症的康复，也积累了一定的治疗经验，尤其是针刺治疗，因其费用相对较低、安全卫生、操作方便、治疗效果良好等特点，成为现代中风偏瘫后遗症的常规康复疗法之一。近年来大量的动物实验和临床研究证实，针刺治疗能够促进神经、血管的新生以及缺血性损伤后的神经可塑性，激活相关的脑区，调节脑血流量和中风患者的相关分子，在血液供应中断后，调节脑血流量和促进新陈代谢以及多种分子和信号传导途径，从而导致兴奋性、氧化应激、炎症、神经元死亡和生存［18］。由此可见，现代医学的“三级康复”和传统医学的针刺疗法都是经过长期发展被理论和临床证实的卒中偏瘫的有效治疗方法。

2.2 “三级康复”体系下结合中医针刺治疗的必要性

由于脑卒中的发病机制较复杂且后遗症危害性较大，在治疗上不宜使用单一的方法，可以根据不同时期给予相应治法［19］。“三级康复”体系虽然治疗方法丰富、完整，但仍有其不擅长之处，如肌力的改变。卒中后肢体的肌力会从降低的软瘫期过渡为异常增高的痉挛期，软瘫期肌力的恢复时间在一定程度上决定了偏瘫患者的肢体运动功能恢复情况［20］。现代康复治疗对于软瘫期肌力的恢复无有效的治疗方法，而中医针刺的“醒脑开窍”法、电针夹脊穴以及巨刺法均能提高患者肌力，缩短软瘫期时间［21-22］。痉挛期的患者多出现上肢屈肌和下肢伸肌的肌张力升高，因此这一时期应以缓解异常肌张力为主。Li F L［23］利用透刺法治疗80例中风痉挛期偏瘫患者，发现治疗组患者的肌力恢复、身体的协调性和运动功能均优于常规针灸康复治疗患者，认为痉挛期偏瘫患者使用透刺法能更好地缓解肌肉痉挛情况，帮助肢体运动功能的恢复。恢复期的治疗主要是医生根据病人肌张力情况、偏瘫程度等具体情况采取相应的针刺治疗手法。余蓝［24］将70例中风偏瘫后遗症患者随机分为治疗组头针、体针、舌针，对照组体针、舌针，结果发现治疗组在恢复神经功能缺损和改善血液流变学等方面均优于对照组，证明头针配合体针、舌针治疗脑出血偏瘫后遗症效果确切。闵奇等［25］发现在针灸治疗的同时配合整脊疗法，可以帮助患者认知功能和运动功能的恢复，提高其生活质量。

2.3 卒中三级康复的针刺治疗临床研究

近几年随着我国康复医学的发展，“三级康复”结合中医针刺的治疗方法被越来越多地应用于临床。张超等［26］用中医手法联合康复治疗卒中偏瘫患者，发现中医“醒脑开窍的针刺取穴方法”联合康复训练不仅能够提高患者日常生活能力，改善患者神经功能缺损症状，还能改善血液流变学，帮助偏瘫患者身体功能和语言功能的康复。周立晨［27］通过临床治疗发现，利用中医传统推拿手法，并且配合现代化康复训练能够明显改善肌肉痉挛状态，治疗卒中偏瘫后遗症患者的疗效优于单独进行康复训练。胡世华等［28］将60例病例分为对照组（系统的三级康复治疗）和治疗组（在对照组的基础上根据卒中偏瘫患者的不同发病时期，即软瘫期、恢复期和痉挛期，采取不同针刺手法对症治疗），经过长期追踪观察，发现治疗组患者日常生活活动能力、神经功能缺损程度和肢体运动功能三方面评分均高于对照组，证明中医针刺手法结合三级康复治疗脑卒中偏瘫的临床有效性。

3 三级康复与中医针刺相结合的康复体系现状

3.1 针刺手法丰富，疗效显著

随着医疗水平的发展和对卒中康复治疗的重视，现代康复医学与传统康复的结合、补充，卒中偏瘫的治疗方法不断丰富。在三级康复体系下配合针刺治疗，针对不同的并发症采用不同的针刺手法，如体针、头针、舌针、项针、透刺、刺络放血、穴位注射等，不仅丰富了卒中偏瘫的康复治疗方法，还能有效提高治疗效果［29］。程艳红等［30］使用三步针法即头针、体针与康复结合的综合疗法，发现治疗组的卒中复发率明显低于对照组，日常生活能力评分较高。认为三步针法安全有效，可作为卒中后的常规疗法。周益凡［31］用于氏双侧头针结合1H-MRS和规范的三级康复训练法治疗40例卒中偏瘫患者，认为综合疗法能够改变脑组织的代谢产物，患者运动功能的恢复情况优于普通头针治疗和单纯康复治疗。高红儿等［32］通过临床治疗发现早期中医结合康复治疗，即根据患者发病情况将三级康复与中医的体针、头针、推拿、中药治疗相结合，不仅能够尽快稳定病情，还有利于气血的运行和经络的畅通，改善偏瘫患者的运动功能障碍。另外，中医认为，中风后的肢体运动功能障碍是由于经脉痹阻，气血运行不畅导致，在后期的家庭康复中，医生和康复治疗师可以帮助患者家属掌握一些简单的推拿手法和穴位、经络定位方法，以帮助偏瘫患者放松肌肉、通畅全身气机。

3.2 基层建设相对落后

由于我国康复医学发展较晚，至今脑卒中康复体系还不健全，大多数患者经过医院抢救和一级康复治疗后选择自行回家继续康复训练，忽略二级、三级康复治疗和中医康复治疗，导致偏瘫患者肢体运动功能没有得到良好的康复治疗。并且大多数地区康复中心和社区康复发展较缓，康复体系尚不够完善，缺乏专业的康复医师、配套的康复器械以及针灸治疗师，家人对康复训练的必要性和重要性缺乏正确的认识，在家庭康复中经常出现由于家属对康复知识的缺乏导致患者康复进程耽误的事情。建议医护人员在患者入院时开始对患者及其家属的康复宣教，使其全面了解卒中的康复治疗和并发症的防治，积极参与治疗之中，以达到最佳康复效果。孟云清等［33］发现经过健康宣教的治疗组并发症明显低于对照组，且更能积极主动进行日常康复训练。其次，国家应加强基础康复建设，培养基层康复医师和针灸师，综合医院应定期开展学习交流活动，提高社区医生的康复治疗水平。

3.3 缺乏深入的机制研究

目前三级康复理论体系下的中医针刺治疗研究多以临床治疗效果为主，缺少相应的动物模型实验以及对相关治疗作用机制的研究。不清楚具体的“三级康复”与针刺治疗的作用机制，缺乏理论依据，不利于这种综合疗法的深入推广。

2016《中华人民共和国中医药法》中根据我国国情和医疗特色提出，要施行中西医并重的医疗方针，大力支持和扶植中西医医疗体系的有机结合，鼓励中西医相互学习、发挥各自优势，推动中医药现代化发展。因此，随着系统化、规范化的三级康复医疗体系的完善和中医针灸治疗技术的发展［34］，以及医院和社会不断加强对卒中以及卒中后的康复训练的相关知识宣教，我国脑卒中康复体系将不断完善。相信中西医结合的“三位一体”（即医院-社区-家庭）具有中国特色的脑卒中三级康复体系能够尽快建立，更好地帮助卒中偏瘫患者恢复正常的生活。

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