小骨瓣神经内镜下手术治疗高血压脑出血临床观察

赵东，蔡强，李明昌，许州， 陈谦学

(武汉大学人民医院，武汉 430060)

小骨瓣神经内镜下手术治疗高血压脑出血临床观察

赵东，蔡强，李明昌，许州， 陈谦学

(武汉大学人民医院，武汉 430060)

目的观察小骨瓣神经内镜下手术治疗高血压脑出血的疗效及安全性。方法高血压脑出血患者161例，采用小骨瓣神经内镜下手术治疗(内镜组)35例、开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗(开颅组)66例、钻孔引流术治疗(钻孔组)60例，对比观察三组的治疗效果及并发症。结果内镜组、开颅组、钻孔组手术时间分别为(79.5± 15.0)、(240.2± 110.6)、(42.5 ± 10.1)min；组间相比，Plt;0.01；内镜组与开颅组相比，Plt;0.01。内镜组、开颅组、钻孔组术后24 h平均血肿清除率分别为89.3%、79.8%、43.1%；组间相比，Plt;0.01；内镜组与开颅组、钻孔组相比，P均lt;0.01。内镜组、开颅组、钻孔组术后再出血者分别为1、5、3例；组间相比，Pgt;0.05。内镜组、开颅组、钻孔组术后肺部感染者分别为5、37、21例；组间相比，Plt;0.05；内镜组与开颅组、钻孔组相比，P均lt;0.05。内镜组、开颅组、钻孔组术后颅内感染者分别为3、5、8例；组间相比，Pgt;0.05。术后第90天，内镜组预后优良29例、不良6例，开颅组分别为41、25例，钻孔组分别为42、18例；组间相比，Pgt;0.05。结论与开颅血肿清除联合去骨瓣减压术及钻孔引流术相比，小骨瓣神经内镜下手术治疗高血压脑出血临床疗效好，安全性高。

神经内镜手术；脑出血；高血压脑出血；手术疗效

高血压脑出血系一种由高血压引发的颅内动脉、静脉或毛细血管破裂而导致的脑血管疾病，其发病率、致残率及致死率均高。脑出血患者发病后1个月内病死率可达50%，幸存者中超过30%的患者会遗留功能障碍[1]。 对于高血压脑出血，理论上讲，通过外科手术清除血肿能减轻占位效应、阻断血肿吸收过程中毒性物质的释放、防止脑内血肿进一步增大，同时去除颅内高压的病因、解除脑受压、中断脑水肿发生发展的恶性循环[2]。目前临床采用的手术方式有开颅血肿清除联合去骨瓣减压术、钻孔引流术、神经内镜下血肿清除术等；前两种术式开展较早、临床应用较多，神经内镜下血肿清除术开展较晚。美国2015《自发性脑出血处理指南》指出，经内镜进行颅内血肿清除疗效不肯定，但并未指出其不能应用于临床[3]。2015年1月～2017年1月，我们对35例高血压脑出血实施小骨瓣神经内镜下手术治疗，对其疗效及安全性进行了观察，并与实施开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗及钻孔引流术治疗者作了比较。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月～2017年1月武汉大学人民医院收治的高血压脑出血患者161例，男86例，女75例；年龄35～81岁。纳入标准：161例患者的诊断均符合美国成人自发性脑出血治疗指南(2010)的诊断标准(有明确高血压病史或入院时血压明显升高，CT扫描证实脑出血)；发病24 h内接受手术。排除标准：入院时深度昏迷、双瞳孔散大、生命体征不平稳患者；头颅CT血管造影或DSA检查证实存在颅内动脉瘤、动静脉畸形等脑血管病患者；肿瘤卒中或者外伤所引起的脑出血患者。161例患者中，采用小骨瓣神经内镜下手术治疗(内镜组)35例、开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗(开颅组)66例、钻孔引流术治疗(钻孔组)60例。内镜组术前血肿量(53.3±20.1)mL、GCS评分(7.6±3.0)分，开颅组术前血肿量(57.8±23.3) mL、GCS评分(7.3±2.1)分，钻孔组术前血肿量(51.6±16.7)mL、GCS评分(8.0±1.9)分，三组术前血肿量、GCS评分有可比性(P均gt;0.05)。

1.2 手术方法 内镜组根据头颅CT检查定位，测量穿刺部位、角度及深度，取长度为2.5 cm的颅骨直切口，铣刀铣下直径2.0 cm骨瓣，电凝硬膜后切开并悬吊硬膜。一般选择非功能区作为穿刺点，避开皮层血管电凝脑组织，沿着设计的方向和角度置入神经内镜导引器，验证其位于血肿内后留置透明管鞘，然后建立内镜手术通道。内镜直视下清除脑内血肿，血肿腔壁止血后留置引流管，退出透明管鞘，缝合硬膜，还纳骨瓣。开颅组行大骨瓣开颅后，沿脑沟切开大脑皮层，在显微镜下进入血肿腔，尽可能彻底清除血肿，可靠止血，生理盐水反复冲洗至清亮，残腔壁贴敷止血纱止血，血肿腔放置引流管，去除骨瓣减压。钻孔组根据头颅CT图像选血肿最大截面距头颅表面最近位置，避开血管进行钻孔，置管于血肿腔，吸出部分血液，首次吸取量不定，剩余部分血肿可起到填塞作用，以防再出血，依据病情血肿腔内注入尿激酶，术毕置管引流。

1.3 疗效评价 分别记录三组患者的手术时间。术后24 h内行头颅CT检查，以明确血肿清除情况，计算血肿清除率，血肿清除率=[(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量]×100%。观察术后并发症。远期预后以患者术后第90天的日常生活能力(ADL)评分进行评价，共分五个等级(1级为日常生活能力完全恢复；2级为日常生活能力部分恢复；3级为日常生活需要他人帮助，扶拐可行走；4级为长期卧床，但意识清晰；5级为植物生存状态)；1～3级为预后优良，4～5级为预后不良。

2 结果

内镜组、开颅组、钻孔组手术时间分别为(79.5± 15.0)、(240.2± 110.6)、(42.5 ± 10.1)min；组间相比，Plt;0.01；内镜组与开颅组相比，Plt;0.01。

内镜组、开颅组、钻孔组术后24 h平均血肿清除率分别为89.3%、79.8%、43.1%；组间相比，Plt;0.01；内镜组与开颅组、钻孔组相比，P均lt;0.01。

内镜组、开颅组、钻孔组术后再出血者分别为1、5、3例；组间相比，Pgt;0.05。

内镜组、开颅组、钻孔组术后肺部感染者分别为5、37、21例；组间相比，Plt;0.05；内镜组与开颅组、钻孔组相比，P均lt;0.05。

内镜组、开颅组、钻孔组术后颅内感染者分别为3、5、8例；组间相比，Pgt;0.05。

术后第90天，内镜组预后优良29例、不良6例，开颅组预后优良41例、不良25例，钻孔组预后优良42例、不良18例；组间相比，Pgt;0.05。

3 讨论

目前高血压脑出血的治疗方法仍存在一些争议。国际脑出血外科治疗指南指出，手术与保守治疗高血压脑出血患者的预后未见统计学差异[4]。但最新的STICH Ⅱ研究指出，对于意识清醒及血肿距离脑表面1 cm以内的脑出血患者，手术治疗后6个月随访时，其神经功能及病死率均得到改善[5]。许多因素影响高血压脑出血患者预后，包括出血的部位、术前GCS评分、血肿体积等。早期手术治疗，消除血肿的压迫损伤，改善脑组织的血流和灌注压，是高血压脑出血患者神经功能恢复的关键。在高血压脑出血发病后12 h内，由于血肿的占位效应，颅内压会迅速升高，进而减少血肿周围脑组织的血供，可能导致脑组织局部缺血。早期手术能清除血肿、防止颅内压急剧升高、缓解脑水肿、改善脑组织局部血供，使受压神经元的功能有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，降低病死率。本组入选病例均为发病24 h内接受手术治疗的高血压患者。姚益群等[6]报告高血压脑出血发病3～6 h手术效果较好。但也有不同意见，有学者[7]认为高血压脑出血发病6 h内手术止血困难，并认为发病6～24 h为最佳手术时间。国外学者[8]认为及时实施手术对稳定高血压脑出血患者的病情和改善预后作用显著，因此大部分患者接受了早期手术治疗。但超早期清除血肿后，因解除了血肿对出血血管的压迫作用，再出血发生的可能性较大。Crentzfeldt等[9]研究认为，发病6 h内手术治疗的高血压脑出血患者再出血发生率为27．38%，发病6～24 h手术治疗的高血压脑出血患者再出血率约为13%，发病24 h后手术治疗的高血压脑出血患者再出血发生率为12．24%。

在高血压脑出血的手术治疗中，开颅血肿清除联合去骨瓣减压术、钻孔引流术是常用的术式。开颅血肿清除联合去骨瓣减压术，血肿清除率较高，但创伤较大、手术时间较长、并发症较多。钻孔引流术虽然创伤小、手术时间短，但血肿清除率较低。本研究发现，与开颅血肿清除联合去骨瓣减压术、钻孔引流术相比，小骨瓣神经内镜下手术治疗高血压脑出血，血肿清除率高、患者远期预后较好。本研究中内镜组血肿清除率为89.3%，与献[10～12]报道相近。在小骨瓣神经内镜下手术中，行小骨瓣开窗后，将透明管鞘插入到血肿腔内，通过透明管鞘放入器械，可在直视下凝闭出血的血管[13]。开颅显微镜下清除血肿相较于内镜下清除血肿更直接，几乎可完全清除血肿，但是需要暴露更多的脑皮层和对脑组织的牵拉，从而加重患者术后脑水肿甚至损伤有功能的区域，增加术后并发症的概率。与开颅血肿清除联合去骨瓣减压术、钻孔引流术相比，小骨瓣神经内镜下手术治疗高血压脑出血，术后再出血、肺部感染、颅内感染等并发症明显少；其手术时间虽然较钻孔引流术长，但明显短于开颅血肿清除联合去骨瓣减压术。

采用小骨瓣神经内镜下手术治疗高血压脑出血，应注意以下几点：①合适的手术入路是血肿清除成功的关键，因此应综合血肿部位、血肿形态、血肿毗邻重要血管及脑功能区后确定骨窗，尽量沿血肿长轴进入血肿，在达到手术目的的前提下尽量避开脑功能区及血管密集区。②神经内镜下清除颅内血肿，首先要清除血肿腔内积血，这样能减少血肿对正常脑组织的损伤；原则上血肿应尽可能清除干净，对于体积较大的血凝块，可用双极电凝使血凝块缩小后再行吸引器清除；如果血肿周围有大的血管，在清除血肿时应避免过度牵拉或吸引血凝块而造成出血；当部分血肿不易清除时选择保留，以降低再出血的风险。③术中视野应保持清晰，小血管的出血需在吸引器辅助直视下电凝出血点；如果出血点部位显示不清，电凝时应尽量避开血肿腔壁。

总之，尽管神经内镜下手术治疗高血压脑出血的疗效在相关指南上未得到肯定，但本观察结果表明，与开颅血肿清除联合去骨瓣减压术及钻孔引流术相比，小骨瓣神经内镜下手术治疗高血压脑出血临床疗效好、安全性高。

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