小儿全身麻醉苏醒期躁动的研究进展

吴佳腾,崔晓光

小儿全身麻醉苏醒期躁动的研究进展

吴佳腾,崔晓光*

苏醒期躁动是小儿全身麻醉的常见并发症，近年来，随着七氟烷等吸入麻醉药物的使用，躁动的发生率日益增加。躁动可造成小儿自身伤害，增加复苏室护理人员的负担，降低患儿家属的满意度。引起躁动的原因包括年龄因素、手术类型、疼痛的影响、术前焦虑状态以及吸入麻醉药物的使用。对患儿进行适当的心理安慰，预防性使用镇静镇痛药物，优化围术期麻醉管理，充分的术后镇痛和安抚，均可降低小儿苏醒期躁动的发生率。

苏醒期躁动；七氟烷；丙泊酚

1 躁动的定义

早在1961年，Eckenhoff等[1]将躁动定义为应用乙醚、环丙烷或氯胺酮麻醉后，患者于苏醒期出现的过度兴奋现象，该兴奋现象可表现为肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊、呻吟、妄想思维、躁动及定向障碍等。小儿与其他年龄段患者相比，苏醒期躁动发生率最高，常见表现有无法安慰的哭闹、定向障碍及严重的烦躁不安等。躁动是意识障碍的一种表现形式，且躁动的病理生理学机制比较复杂，所以对躁动的了解还有待于进一步研究。

2 躁动的评估

目前已有18种不同的临床评定量表用于躁动的评估。较简单的量表包括数字评分量表和视觉模拟量表，但是视觉模拟量表用于躁动的评估，无法区分是疼痛引起的躁动还是其他原因引起的躁动，所以视觉模拟量表应用有一定的局限性，目前不推荐应用于临床研究。Sikich等[2]制定的PAED量表提高了躁动评估的可靠性，因该量表对小儿躁动评估具有特异性而广泛使用。

3 躁动的危险因素

3.1 年龄因素 苏醒期躁动与年龄明显相关，其中小儿术后躁动发生率明显高于其他年龄段，其发生率为10%～67%。Aono等[3]研究发现，在七氟烷诱导麻醉下，学龄前儿童与学龄儿童相比，苏醒期躁动发生率由11.5%提高到40%。小儿心理及生理发育尚未成熟、缺乏阅历、易对陌生环境产生恐惧心理是导致苏醒期躁动的主要原因，其最易发生苏醒期躁动的年龄在2～5岁，且学龄前儿童与学龄儿童相比，术后躁动的发生率更高。

3.2 手术类型 眼科和耳鼻喉科手术与其他手术类型相比，苏醒期躁动的发生率增加。头颈部手术患者于麻醉苏醒期因有窒息感而使术后躁动的发生率增加[4]。眼科手术术毕时，因敷料对患者眼部的覆盖，苏醒期不能看到周围环境而引起恐惧心理，从而增加躁动的发生(特别是小儿)。因此，不同手术类型，患者术后躁动发生率不同。

3.3 疼痛的影响 术后镇痛不足引起的躁动与麻醉药物引起的躁动具有相似的行为学表现。然而，疼痛是否为引起小儿术后躁动的直接原因，仍存在争议。有研究表明，一些仅接受MRI检查的患儿，在七氟烷全身麻醉后，仍有苏醒期躁动的发生[3,5]。因此，疼痛与患儿术后躁动的相关性还有待进一步研究。

3.4 术前焦虑状态 术前焦虑状态是引起术后躁动的另一个不可忽略的因素。Cole等[6]的研究表明，术前与父母分离困难的患儿，入手术室后易产生焦虑和恐惧心理，苏醒期躁动的发生率较高。

3.5 吸入麻醉药物 Cosit等[7]研究发现,与其他麻醉方式相比，七氟烷吸入麻醉苏醒期躁动的发生率明显增加。小儿在吸入7%～8%的七氟烷进行麻醉诱导时，可有类似癫痫发作的脑电图改变及癫痫样动作，这可能是导致七氟烷吸入麻醉苏醒期发生躁动的机制；但是地氟烷引起的躁动没有相似的特点[8]。Voepel等[9]认为，七氟烷麻醉对中枢神经系统各部位的抑制程度不一致，所以七氟烷麻醉苏醒过程中,皮质下中枢虽然恢复正常，但是部分大脑皮质仍处于抑制状态而出现中枢局灶性敏感化,这种功能完整性的缺失，可影响小儿对感觉的反应和处理能力,最终使中枢神经系统表现为过度兴奋状态而诱发躁动。近年来，有相关文献证明，七氟烷麻醉后，会增加脑内葡萄糖和乳酸盐的浓度，这可能是七氟烷引起躁动的机制[10]。因此，关于七氟烷诱发苏醒期躁动的机制还没有得出统一的结论。

4 躁动的预防和治疗

4.1 术前安抚 对患儿进行催眠疗法、音乐疗法以及来自家庭的鼓励等，这些干预措施能有效降低患儿苏醒期躁动的发生。Julie等[11]对小儿进行充分的心理辅导，并对手术室环境和手术流程进行模拟练习，以加强小儿对手术室环境及手术流程的认知，减少患儿对陌生环境的焦虑和恐惧心理，术后躁动的发生率由35.7%下降为3.6%。

4.2 药物预防

4.2.1 阿片类药物 阿片类药物广泛应用于躁动的预防和治疗。Tan等[12]研究发现，七氟烷麻醉下使用阿片类药物如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼，与对照组相比，苏醒期躁动发生率显著降低。此类药物具有良好的镇痛和轻微的镇静作用，同时能够减少七氟烷吸入麻醉药物的使用剂量，是其降低术后躁动发生率的可能原因。此外，相关文献表明，阿片类药物能够抑制下丘脑睡眠觉醒系统，也可能是其降低躁动发生率的原因[13]。

4.2.3 氯胺酮 有研究表明，七氟烷麻醉下，术前预防性给予1 mg/kg氯胺酮，与0.1 mg/kg咪达唑仑相比，患儿苏醒早期躁动的发生率明显降低(24.2% vs.44.2%)[15]。氯胺酮为N-甲基天冬氨酸受体阻断剂，具有良好的镇痛及镇静作用，可有效预防小儿术后躁动，对呼吸的抑制作用很小，并且不会延长全麻苏醒时间。

4.2.4 α2肾上腺素受体激动剂 右美托咪定为新型α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静镇痛作用，广泛应用于ICU患者镇静、纤维支气管镜检查等。通过鼻腔黏膜或持续静脉泵注右美托咪定，可有效预防术后躁动的发生。Boku等[16]研究表明，手术结束前泵注6 μg/(kg·h)右美托咪定，持续10 min后，改为0.4 μg/(kg·h)持续至拔管后5 min，对七氟烷引起的躁动具有很好的预防作用，可显著降低躁动发生率以及严重程度，并且不会产生术后恶心呕吐等不良反应。

4.2.5 丙泊酚 Hoff等[17]最近发表的一篇系统综述表明，在手术结束时，给予1 mg/kg负荷剂量的丙泊酚，可以降低术后躁动的发生率和严重程度。Costi等[18]研究表明，小儿在七氟烷麻醉下进行磁共振扫描，结束时给予3 mg/kg的丙泊酚超过3 min缓慢静注，与单独进行七氟烷吸入麻醉相比，苏醒期躁动的发生率和严重程度明显降低。近年来，有文献证实，与七氟烷相比，丙泊酚可以降低脑内葡萄糖和乳酸盐的浓度，而葡萄糖和乳酸盐的浓度与躁动的发生密切相关，因此，其可能是丙泊酚降低躁动发生率的原因[10]。

4.2.6 曲马多 曲马多是一种人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，选择性激动μ受体，也与κ和σ受体结合，并影响中枢神经递质，抑制去甲肾上腺素重吸收和增强5-羟色胺释放，发挥独特的镇痛和抗寒战作用。有研究表明，手术结束前给予1 mg/kg曲马多，与对照组相比，苏醒期躁动发生率明显降低(20% vs.55%)[19]。

4.3 优化围术期麻醉管理 丙泊酚或七氟烷是大多数小儿全身麻醉最常使用的麻醉药物。近年来，相关文献已充分证实，吸入麻醉药物七氟烷是诱发小儿术后躁动的一项独立的危险因素。在一项荟萃分析中，评估了14项实验研究，共计560例七氟烷麻醉的患儿和548例丙泊酚麻醉的患儿。研究结果表明，与七氟烷麻醉相比，丙泊酚麻醉术后躁动的发生率更低。但七氟烷具有诱导快速而平稳的特点，并且很多患儿麻醉前无法成功开放静脉通路，七氟烷吸入麻醉诱导，目前仍然是小儿全身麻醉不可替代的诱导方式之一[20]。因此，选择合适的麻醉药物和更加合理的麻醉方法，对降低苏醒期躁动的发生率至关重要。

4.3.1 麻醉诱导 静脉麻醉诱导适用于术前已成功开放静脉通路的患儿。常用的静脉麻醉诱导药物及剂量为：丙泊酚2～3 mg/kg，或硫喷妥钠5～7 mg/kg。对于术前开放静脉通路失败的患儿，则应选择吸入麻醉诱导的方法，吸入七氟烷浓度应达到8%，使患儿由清醒状态快速进入睡眠状态，尽可能地减少患儿术前因哭闹造成的气道分泌物增多或气道痉挛及术后苏醒期躁动的发生。

4.3.2 麻醉维持 无论诱导方式为吸入麻醉还是静脉麻醉，本文建议，麻醉维持都应采用静脉麻醉药物，因其可减少七氟烷相关的苏醒期躁动的发生。具体用药及剂量为：丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0～2 μg/(kg·min)，芬太尼总用量应为0～10 μg/kg。瑞芬太尼因具有可控性强、半衰期短以及无药物蓄积的特点，成为麻醉维持阶段的最佳麻醉药物之一。在合理选择麻醉方法的同时，还应保证充分完善的术后镇痛。

4.4 术后镇痛和安抚

4.4.1 充分的术后镇痛 在术后苏醒期间，应保证合理且充分的镇痛。扁桃体切除等短小手术，诱导时给予2 μg/kg芬太尼，与空白对照组相比，苏醒期躁动发生率明显降低。相关研究证实，七氟烷联合骶管阻滞麻醉不仅可减少术中七氟烷的用量，还能有效降低苏醒期躁动的发生[21]。此外，麻醉诱导时给予硬膜外镇痛及周围神经阻滞，都是较有效的术后镇痛方法。

4.4.2 安抚 Kim等[22]认为，母亲的声音可以减少患儿发生苏醒期躁动。因此，如果条件允许，在患儿苏醒期间，可以允许患儿母亲陪同。此外，复苏室里提供舒适安静的环境，儿童壁画，小儿喜欢的轻音乐以及良好的保温措施等，同样可以减少苏醒期躁动的发生。

4.5 躁动的治疗 虽然有多种方法预防躁动，降低躁动的发生率，但到目前为止，躁动的发生依然广泛存在。Dahmani等[23]的研究对躁动的药物治疗作出了明确说明。在这项研究中，采用PAED评分，并记录拔管后缺氧、低血压、低血糖、呼吸抑制以及疼痛等各项指标。随后对发生躁动的患儿采用精确剂量的药物治疗，包括1～2 μg/kg芬太尼、1 mg/kg丙泊酚及0.1 mg/kg咪达唑仑。这些药物对小儿躁动均有比较明确的治疗效果。采用药物疗法后，会影响患儿苏醒质量，因此，需要在复苏室多观察一段时间，意识清醒后方可安全返回病房。

5 总结

躁动不仅会增加患儿苏醒期自身伤害等风险，同样会增加恢复室护理人员的负担，还会降低患儿家属对全身麻醉的满意程度。因此，充分的术前准备，对患儿进行心理安慰，采用合理的麻醉药物降低患儿的紧张焦虑情绪至关重要。在围术期麻醉管理中，我们应尽可能采用更加合理的麻醉诱导和麻醉维持方法。由于七氟烷等吸入麻醉药物是增加患儿术后躁动的重要因素之一，因此采用丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉更加合理。与此同时，依据患儿的躁动情况，镇痛药物和镇静药物都应适时适量的应用，使麻醉过程更加平稳，从而减少术后躁动的发生。

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Research progress of emergence agitation in children

WU Jia-teng,CUI Xiao-guang*

(Department of Anesthesiology,the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086,China)

Emergence agitation (EA) is a common postoperative complication in children,and with the use of sevoflurane,the incidence rate has become increasingly pronounced.EA can increase the risk of patient,s self-harm,place a burden on nursing stuff,and reduce parent′s satisfaction with treatment.Risk factors for EA include age,surgical procedure,pain,preoperative anxiety,and the use of sevoflurane.Proper psychological comfort,advanced analgesics and sedatives,optimized maintenance of anesthesia,and sufficient postoperative analgesia can decrease the incidence of EA.

Emergence agitation;Sevoflurane;Propofol

2016-07-19

哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科,哈尔滨 150086

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201703031