1例因电击伤致精神障碍患者拇指再造术后护理

赵霞，吴洁

（中国人民解放军第153中心医院 创伤骨科，河南 郑州 450000）

电击伤是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍，如烧伤、颅脑损伤、四肢肌力异常、手指损伤等。电击导致颅脑损伤后常伴发精神障碍，精神障碍指的是大脑功能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动出现不同程度的障碍[1]。拇指功能占全手功能的50%[2]，电击伤最易导致拇指损伤，使手部的大部分功能丧失，重建拇指功能意义重大。当精神障碍患者行再造手术时，会增加手术及术后护理难度，更有一定的风险性，如患者不配合治疗将导致手术失败。2016年7月，我科收治1例因电击伤致拇指缺如患者，为恢复手的功能，家属要求行拇指再造术，于全麻下行游离第2足趾再造左拇指术，术后治疗效果满意，现将护理体会报道如下。

1 一般资料

患者 男，24岁，不慎被电击伤后出现意识不清及左手拇、环、小指缺如，在当地医院治疗效果不佳后入我院继续治疗。入院诊断：电击伤术后、脑出血术后、右侧颞枕部颅骨缺如、右上肢及左下肢活动受限、左手拇环小指缺损。先后在脑外科、神经内科及康复科对症治疗。治疗后患者能简单回答问题，理解力、计算力及判断力差，能在室内缓慢行走，为进一步完善手部功能，患者家属要求行左手拇指再造术，医生告知其风险性后家属同意手术。全麻下行游离第2足趾再造左拇指术。术后给予抗感染、抗痉挛、抗凝血、活血及镇静药物治疗。14 d拆线，4周左右拔除内固定克氏针，再造拇指成活。术后随访，再造拇指血运颜色、皮肤正常。

2 临床护理

2.1 术前护理

⑴对家属进行术前宣教及心理支持。为使患者更好地配合治疗，提高手术成功率，责任护士及时对患者家属进行健康宣教，介绍疾病知识及注意事项，告知手术风险，同时列举手术成功的病例，消除顾虑，树立信心。⑵积极做好术前准备。术前详细检查患者全身及局部情况，制定手术最佳方案。全身情况检查：详细检查心、肝、肾等重要脏器功能及出凝血时间；受区情况：检查受区皮肤是否健康，有无炎症、瘢痕。检查骨与关节断端部位情况，受区动脉搏动及静脉充盈情况以及伸屈肌腱、指神经缺损长度；供区情况：详细检查供区足趾皮肤有无皮癣、炎症、瘢痕、动静脉血流情况，动脉超声多普勒检测，以便准确了解足背动脉、第1跖背动脉类型。术前禁止在供、受区进行输液、抽血等血管损伤性操作。

2.2 术后护理

一般护理：患者平卧；60～100 W烤灯照射再造拇指，照射距离为30～40 cm；患肢制动，抬高患肢高于心脏10～15 cm，以利于静脉回流，防止患肢受压；病房内禁止吸烟；术后给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物；多饮水，预防便秘。

病室要求：为患者提供一个良好的休息、睡眠环境，保持病房安静、舒适；将患者安排在单间且离护士站较近的病房，方便护理人员及时观察病情，家属24 h陪伴，如有异常及时告知护士；病床加床档，防坠床，必要时应用约束带给予保护性床上约束。

血循环观察：再造术后一周属于危险期，护士应严密观察患者的血循环，避免出现血管痉挛，术后3 d每0.5小时观察一次血循环，正常后改为每小时观察1次，7 d正常后改为每2小时一次，并将观察结果记录于血循环记录单内。

舒适护理：断指再植术后长时间卧床，常给患者带来生理上和心理上的不适，陈淑琴等[3]对182例断指再植术后患者的舒适情况进行调查研究，发现患者属于中低度舒适水平，其中生理维持度舒适状况最差。同时，有研究表明[4]，在保护好患肢相对固定前提下，适度按需活动并没有增加患者术后血管危象发生率。因此，考虑患者精神障碍因素，告知患者家属，根据患者需求，可在床上或床旁进行适度活动，如床边大、小便，下床或半卧位床上进餐、饮水，严禁压迫和牵拉患肢，以达到患者身心相对舒适为宜。该患者卧位改变后并未因下床活动而发生血管危象，且血循环一直处于良好状态。

遵医嘱应用抗镇静药物：患者电击伤导致颅脑损伤伴发精神障碍，术后麻醉清醒后出现烦躁、躁动不安，报告医生后请相关科室会诊给予镇静药物处理。护理人员认真掌握抗精神病药物的相关知识，严密观察病情变化和药物治疗的反应，确保用药安全。服药时要认真检查患者的口腔、舌下和咽颊，确定药物已咽下，防止患者藏药，影响治疗效果。

健康宣教：患者有时缺乏自制力，对自己病情多无判断能力，合作性差，情感淡漠，针对其特殊情况，有针对性、个性化地进行健康宣教，并利用图册、影像视频等方式进行指导宣教。患者能回答简单问题，与患者接触时选择其感兴趣的话题进行交谈，让患者感受到人格受到尊重，减少抵触情绪，避免使用刺激性话语，使患者自愿接受治疗。同时护理人员高度警惕，密切观察，对一切可能发生的不安全因素要有预见性，避免与患者发生冲突，尽量满足其合理要求。

功能康复护理：成功的再造不仅是外表美观，而且功能正常。因此，在医生的指导下及时进行再造指的功能锻炼，术后4周左右拔除内固定，行轻度的、主动的伸屈患指及对掌、对指功能活动，以防止关节僵直及肌腱粘连[5]。要求3～5次/d，10～20 min/次，并逐渐加大活动量，循序渐进。术后4～5周医护人员协助患者进行被动掌指关节和指间关节伸屈练习，由远至近。克氏针拔除后告知患者家属用伤手做捏、握、抓练习，定期作出评价，并监督患者进行日常生活训练、抗阻力练习及感觉训练。

3 讨论

颅脑损伤所致精神障碍是常见的脑损伤并发症之一，在颅脑外伤的急性期、恢复期及后遗症期均可出现。颅脑损伤导致精神障碍的临床表现也较丰富，以智力损伤为主[6]。手部缺失后会对今后的生活带来障碍，因此，为了恢复手的功能性，行再造手术来弥补手部的缺失，足趾移植再造手指是应用显微外科技术，通过血管、神经、肌腱和骨骼的接合，将足趾一次直接移植到缺损部位来再造手指[7，8]，与断指再植不同的是再造属于损伤性手术（原本足部完好无损，再造失败将导致患者足部缺失）。因此，对精神障碍患者行再造术，手术的成功与否会给医护人员带来很大难度及挑战，针对本患者采取一系列治疗及护理措施后，患者康复出院，治疗效果满意。

[1]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）[M].第3版.济南：山东科学技术出版社，2001.75-78.

[2]吕青，王爱兰，丁自海.现代创伤显微外科护理学[M].北京：人民军医出版社，2001.254.

[3]陈淑琴，王颖.断指再植术后患者舒适状况的调查[J].中华护理杂志，2014，49(11)：1379-1381.

[4]郑喜灿，周明武，付航江，等.适度按需活动对切割伤断指再植术后血液循环的影响[J].中华显微外科杂志，2016，39（1）：92-94.

[5]墨天燕,史玉婷,刘光军，等.双()甲皮瓣组合移植再造拇指末节的围手术期护理[J].实用手外科杂志,2015,29(2)：224-225.

[6]王进义，叶江水，林泽崖，等.重型脑外伤所致精神障碍临床分析[J].卫生职业教育，2006，24(2)：142-143.

[7]张扎.足趾移植再造手指术护理[J].现代中西医结合杂志，2011，20(9)：1132-1133.

[8]墨天燕，史玉婷，刘光军，等.双甲皮瓣组合移植再造拇指末节的为手术期护理[J].实用手外科杂志，2015,29（2）：224-225.