手术部位感染危险因素研究进展*

杨 琳 韩传平

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

手术部位感染危险因素研究进展*

杨 琳 韩传平

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

手术部位；医院感染；危险因素；手术部位感染

手术部位感染(surgical site infection,SSI)是患者在手术之后最常见的并发症之一，资料显示，手术部位感染率约为13.00%～18.00%，占外科手术患者医院感染的35%～40%[1]，同时国家医院感染监测系统(national nosocomial infections surveillance，NNIS)报告指出：77%的术后死亡与SSI有关[2]。所以，SSI一直是医院感染领域研究的热点，特别是针对SSI的危险因素近年来众多学者开展了大量的临床研究，进一步加强了SSI危险因素的防控意识。本文总结国内外学者的研究结果，就SSI的概述及SSI的危险因素做以综述。

1 SSI的概述

1.1 SSI的概念 SSI是指围术期发生在手术切口涉及的皮肤和皮下组织、切口的深部软组织(深筋膜和肌肉)以及与手术有关的器官或腔隙的感染[3]。

1.2 SSI的分类 美国1999年制定的《手术部位感染预防指南》和我国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》[4]等根据感染发生的组织层的不同将SSI分为三类：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官腔隙感染。

1.3 SSI的诊断标准 根据卫生部2010年11月29日颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》[5]。

2 SSI的危险因素

2.1 年龄 据国外文献报道，年龄可以作为医院感染的危险因素，在很多的研究中得到支持或证实[6-7]。高龄并非手术禁忌症[8]，但高龄食管癌患者术后并发症和手术死亡率明显高于60岁以下患者[9]。老年患者各种组织器官退行性变化，功能衰退，机体的免疫防御功能明显下降，身体带菌状态增多，抵抗自身体内条件致病菌及医院环境中病原菌感染能力差，故老年患者医院感染的概率明显增高。

2.2 合并疾病

2.2.1 糖尿病 糖尿病是目前常见的慢性疾病，存在以高血糖为主的一系列生化代谢及预防功能代谢紊乱，若因病手术，术后往往出现伤口不愈合、感染等症状。高血糖抑制粒细胞功能导致机体免疫功能低下、降低切口愈合过程中胶原的合成以及糖尿病微血管病变引起局部组织缺血，降低抗生素有效浓度。糖尿病患者的分解代谢亢进，蛋白质的合成障碍，吻合口及切口愈合能力低下，易发生吻合口瘘、切口感染及胸腔感染等并发症[10]。高血糖是感染的根源。高浓度的血糖不仅抑制白细胞的吞噬作用，降低抗感染的能力，同时因导致周围神经血管病变造成血流障碍、组织缺血缺氧，这些均为手术部位感染的发生创造了条件[11]。此外，可能与糖尿病患者的免疫抑制状态导致血小板生长因子功能受损而影响伤口愈合有关[12]。

2.2.2 肥胖 肥胖是由于饮食与消耗不平衡引起的脂肪组织增加的代谢性疾病，可以引起身体产生一系列的问题，增加疾病的易感性，严重影响人们的体质。2014年施望琼等[13]学者报道与正常产妇相比肥胖产妇在剖宫产术后的感染率均明显升高，肥胖产妇在剖宫产后出现泌尿道和切口感染的发生率分别为23.7%和13.7%，显著高于正常产妇的10.6%和3.7%；其中高度肥胖产妇泌尿道和切口感染的发生率分别为36.2%和25.5%，证明肥胖产妇随着肥胖程度的增加在剖宫产术后出现切口感染和尿路感染的发生率会相应增加。2015年国内学者黄新玲等[14]报道肥胖患者的结直肠癌手术部位感染率(20%)明显高于正常体重患者(6.96%)，目前国内外许多与肥胖相关导致SSI的理论被提出，如肥胖患者手术伤口内血氧张力降低、围手术期组织抗菌药物穿透性受损、手术时间延长、术中出血增加、免疫功能降低、手术时间超过2h等是发生术后感染的一个高危因素[15-17]。

2.2.3 肿瘤 2013年国内学者陈丽平等[18]报道胃肠恶性肿瘤手术部位感染率为16.9%明显高于良性肿瘤手术高于良性肿瘤，2015年李琴等[19]报道160例胃肠道恶性肿瘤患者术后切口感染率为24.38%，明显高于良性肿瘤患者的感染率(9.12%)，分析恶性肿瘤切口感染率较高，其原因在于恶性肿瘤严重破坏了患者的自身免疫能力，导致机体免疫功能下降，另外恶性肿瘤切口往往较大，且经放化疗后白细胞数降低，这都导致感染率的增加。

2.2.4 营养不良 营养不良患者容易发生医院感染,这是因为蛋白质是机体各器官、组织的重要组成成分，若患者术前处于低蛋白血症，在手术应激情况下，因机体缺乏足够的储备或术后补充不足，使机体无法应付突如其来打击，导致免疫功能下降，切口感染率增加。营养不良的患者术部位感染率为22.4%,远远高于普通患者[20]。

2.2.5 吸烟 长期吸烟者免疫功能低下，免疫球蛋白浓度和溶菌酶活性降低，自然杀伤细胞计数减少，术后感染的机会大。每日吸烟10支以上者术后肺部并发症的发生率可增加3～6倍，患者长期吸烟使呼吸道易产生炎症，术后咳嗽、咳痰相应增加，便会机械性引起切口反复弛张，影响愈合，甚至引起切口裂开。血细胞的携氧能力因为大量吸烟而下降，造成组织缺氧，并且还能够影响细胞免疫和体液免疫反应。另外吸烟还会导致外周血管收缩、组织缺氧及降低机体组织中性粒细胞抗氧化能力和胶原合成能力，不利于切口愈合[21]，增加了手术部位感染的概率。吸烟和不吸烟的患者手术部位感染率分别为12.0%和2.0%[22]，吸烟者手术后感染率及住院天数的增加均比不吸烟者高3倍[23]。

2.3 NNIS分级 SSI是美国NNIS系统的三大目标监测之一。根据手术切口清洁度、手术持续时间和ASA分级确定手术危险指数(NNIS)，对所有行手术的患者进行NNIS评分，将手术分为4级。

2.3.1 切口清洁度 Ⅰ类切口手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，Ⅱ类切口由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物，Ⅲ类切口是已造成手术野严重污染的手术，所以切口的清洁程度不同术后感染率肯定不同，2014年申玉琴等[24]报道外科手术患者切口感染的差异，Ⅰ类切口为6.4%，Ⅱ类切口为13.5%，Ⅲ类切口达到35.5%，证实切口类型是外科手术部位感染的相关高危因素。2014年王宗立等[25]学者报道832例胃肠道肿瘤患者Ⅰ类切口的感染率5.77%，218例Ⅱ类或Ⅲ类切口感染率达到10.09%，显著增高。刘宇峰的研究结果显示Ⅱ、Ⅲ类切口感染发病率明显高于Ⅰ类切口，提示切口分类与SSI显著相关，与国内其他研究者报道结果接近[26]。而美国疾病预防与控制中心(center for disease control and prevention，CDC)沿用的外科手术切口分类法，将手术切口分为四类。Ⅰ类清洁切口，约占手术切口的76.6%，感染率为1%：Ⅱ类清洁-污染切口，约占25.3%，感染率为7%；Ⅲ类污染切口，占3.8%，感染率为20%；IV类污秽感染切口，占0.26%，感染率为40%[27]。同样说明随着手术污染程度的增加，感染发病率显著上升。

2.3.2 ASA(American society of anesthesiologists，美国麻醉协会)评分 Ⅰ级、Ⅱ级评分为0分，Ⅲ级、IV级、V级评分为1分，有研究显示ASA评分是SSI的危险因素[28-29]，随着麻醉分级(ASA)的提高，术后感染的危险性增加[30]，美国国家医院感染监控系统调查数据显示ASA评分为I或II的病人切口感染率为1.9%，而ASA评分为III或Ⅳ的病人切口感染率为4.3%[31]。

2.3.3 手术持续时间 手术时间延长被公认是术后切口感染的危险因素。手术时间延长导致感染发生率升高的可能原因有：首先，手术时间越长，污染机会越多；其次，手术时间越长，表明手术越复杂，难度越大，创伤越大[32]；手术持续的时间越长，手术野暴露的时间越长，创面感染细菌的机会就会越大，切口发生感染的机会也就相应增大。由于手术时间延长会增加手术部位的牵拉时间，使切口局部组织缺血缺氧，加重组织的损伤[33]，降低机体局部的抵抗力。

2.4 手术室管理 手术室作为医院治疗外科疾病的主要地点，研究显示，术后在各种并发症中，最多见的即为切口感染，越来越被人们所重视[34]。手术室内物品的灭菌是防止切口感染的关键之一，目前绝大多数医院的手术室为层流手术室，层流手术室感染率低的原因是其能有效减少室内细菌浓度[35]。有文献报道[36]称，手术室的菌落数量在手术过程中有明显的变化，在开始时降落量大，结束时又出现一个高峰期，而严格控制人员流动可减少室内空气的污染。手术时间越长则落入切口的细菌概率和数量越多，同时患者创面大、出血多等均造成全身和局部的抵抗力下降。消毒不严格是造成切口感染的又一重要因素，而污染切口由于细菌的增殖会造成感染的发生[37]。

综上所述，SSI会加重患者的心理负担，延长其术后恢复时间，增加患者病死率和医疗费用，并给个人、医院和社会带来沉重的经济负担。而高龄、合并糖尿病、肥胖、营养不良、肿瘤、吸烟、NNIS分级高以及手术室管理不到位是SSI的危险因素。我国在2009年12月起正式实施的《医院感染监测规范》中明确要求在已经开展2年以上全院综合性监测的医院,应开展针对重点科室及医院感染部位的目标性监测。根据要求将手术部位感染纳入目标性监测，分析更多危险因素，从而提出针对性措施，降低手术部位感染率，保障手术患者的安全。

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杨琳(1982—)，山东泗水人，主管护师，硕士，主要从事院内感染防控工作。

韩传平，yygr0323@sina.com。

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10.3969/j.issn.1004-7115.2017.02.052

2016-11-18)