剖宫产术后阴道分娩的指征评估研究进展

周梦琳，郭尹佳，杨 燕

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

·综 述·

剖宫产术后阴道分娩的指征评估研究进展

周梦琳，郭尹佳，杨 燕

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200011）

剖宫产；再次妊娠；阴道分娩；指征评估；研究进展

我国的剖宫产率高达46.2%［1］；某些地区的剖宫产率甚至高达70%以上［2］。随着二胎政策开放，剖宫产术后再次妊娠比例日益增加［3-4］。Craigin［5］提出：“1次剖宫产，次次剖宫产”的原则。中国的剖宫产率将持续上升。近年来，剖宫产术后再次妊娠行阴道试产已得到国内外的广泛认可，一系列证据都揭示，剖宫产术后行阴道试产对大多数妇女而言具有可行性，其成功率为50%～85%［6-8］。降低再次剖宫产率，是减少剖宫产术及其并发症的有效办法之一［9］。把握试产指征和对剖宫产术后阴道试产产妇的正确评估能有效降低阴道试产的风险及并发症。现就剖宫产术后再次妊娠行阴道试产的指征和评估综述如下。

1 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的可行性

剖宫产术后再次阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）的概念早已在美国被提出，也逐渐被中国广大产科医师所接受。美国妇产科学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2010年指南指出，TOLAC为剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）提供了可行性［7］。众多国内外文献也证实了这个概念的可行性并付诸行动［10-11］。目前就国内而言，还缺乏统一的VBAC管理指南，国内医院往往只能借鉴国外现有的VBC指南和TOLAC评估预测模型。刘铭等［12］指出，自2012年1月始，同济大学附属第一妇婴保健院实施改良的VBAC管理规范（此管理规范根据2010年美国妇产科医师学院、2007年英国皇家妇产科学院、2005年加拿大妇产科学会发布的指南，结合我国国情制定而来）后，该院VBAC试产率从1.8%增加至11.1%。郝建玲等［13］调查指出，产科医师对剖宫产的倾向性决定了疤痕子宫孕妇在多大程度上接受阴道分娩。即只要有良好的VBAC管理规范，并重视对孕妇及家属的宣教，充分告知再次剖宫产及TOLAC的利弊，部分国内的疤痕子宫孕妇也会倾向于创伤更小的TOLAC。

1.1 VBAC对于母体的好处 与首次剖宫产相比，再次剖宫产的平均手术时间、平均术中出血、平均住院天数均增加，其住院费用也明显高于阴道分娩者［14］。温庆荣等［15］研究发现，VBAC的出血量要明显少于选择性重复剖宫产者（elective repeat cesarean delivery，ERCD）的出血量，后者是前者出血量的1.87倍，住院的平均费用也要少2 000元人民币左右。丁新等［16］通过比较两组（VBAC组和ERCD组）妊娠结局（产后2 h出血量、产后发热发生率、新生儿体重等指标）发现，阴道分娩与剖宫产在新生儿窒息发生率上比较差异无统计学意义（P＞0.05），但与后者相比，前者产后发热率更低，住院时间更短。研究表明，减少剖宫产次数可以降低因重复剖宫产术引起的诸多长短期的围生产期疾病，如子宫破裂、疤痕妊娠、子宫撕裂、剖宫产切口憩室等［17］。

1.2 VBAC对于新生儿好处 据报道，VBAC与ERCD在新生儿窒息发生率上比较差异无统计学意义［15、16］。但剖宫产本身对于新生儿的长久不良影响已得到越来越多专家认可。腾金巧［18］在对于新生儿湿肺病例调查分析中发现，剖宫产儿的发病率要明显高于自然顺产的婴儿。黄咏红［19］也指出，选择性剖宫产与足月儿呼吸窘迫症密切相关，顺产儿的发病率要明显低。据报道，儿童期心肌炎发病率也与剖宫产相关，要减少儿童期心肌炎发病率需要避免不必要的剖宫产［20］。

1.3 VBAC可能存在的风险 VBAC最大的风险为子宫破裂。李茜［21］对2000—2010年551例剖宫产史的孕妇研究表明，选择二次剖宫产的妇女，其子宫破裂的危险要比选择阴道分娩者低，3例案列在进行TOLAC时，发生先兆子宫破裂。世界卫生组织也指出，剖宫产史孕妇子宫破裂的概率为1%［6］。但上述报道都未指出子宫破裂孕妇的剖宫产史次数，2次妊娠间隔时间及前次剖宫产切口类型（即古典式切口还是横切口）。

2 TOLAC指征

剖宫产术后再次妊娠的妇女面临TOLAC和ERCS二者的决策冲突，渴望从产科医务人员那得到专业的意见［22］。医务人员掌握良好的产前产时VBAC评估指征是减少不良结局的有效手段。

2.1 产前评估 影响VBAC成功率的因素，除了孕妇本身需无阴道分娩禁忌证外，疤痕厚度，孕妇年龄、两次妊娠间隔时间，剖宫产次数，胎儿体重，自然分娩史等因素也影响VBAC的成功率［23-26］。

2.1.1 疤痕厚度 超声监测妊娠晚期子宫下段疤痕情况在疤痕子宫妊娠中对分娩方式的选择、先兆子宫破裂的诊断与处理提供了重要的临床依据［27］。是无可替代的产前诊断技术之一，推动了产科的发展。Chapman等［28］认为，子宫疤痕愈合良好者的子宫下段厚度应≥3 mm。Sen等［29］研究指出，能安全阴道分娩的子宫下段疤痕厚度临界值为1.5～2.5 mm。陈海燕等［27］对疤痕子宫再行阴道分娩者子宫破裂组和子宫完整组子宫下段厚度比较中发现，子宫破裂组子宫下段厚度平均为（2.36±0.98）mm，子宫完好组子宫下段厚度平均为（5.84±1.77）mm。但近年来也有研究指出，不能仅凭疤痕厚度来判断TOLAC的可行性，应结合孕妇综合情况。

2.1.2 孕妇年龄 大量文献指出，TOLAC的适应证之一是孕妇年龄需要小于40岁［7、23］。Shipp等［30］研究发现，30岁以下1次剖宫产后阴道试产的孕妇，其子宫破裂概率为0.5%，大于30岁的孕妇子宫破裂概率为1.4%，年龄越大子宫破裂概率越大。Bujold等［31］在对13 706例剖宫产后行TOLAC的孕妇调查中发现，相对于21～34岁之间的孕妇，大于35岁的剖宫产史妇女在试产过程中遇到因VBAC相关的手术概率是前者的39%以上。目前，国内大多数医院都以35岁作为年龄界限。

2.1.3 再次妊娠间隔时间 Bujold等［32］在对1 768例有1次剖宫产史后再次妊娠的妇女调查中发现，距离上次剖宫产术后再次妊娠间隔时间小于18个月者，子宫破裂概率为4.8%，18～23个月间的子宫破裂率为1.9%，24个月以上为1.3%，经统计学分析，妊娠间隔时间小于18个月者明确与子宫破裂相关。因此，应常规在剖宫产前告知产妇注意产后避孕，对于妊娠距上次剖宫产间隔时间短的产妇要慎重考虑阴道试产的可行性。但也有研究指出，妊娠间隔时间大于2年为最佳时机［23］。

2.1.4 剖宫产次数 Macones等［24］研究发现，1次剖宫产后阴道分娩的成功率为75.5%，2次剖宫产后阴道试产的成功率为74.6%，两者无明显差异，但在比较子宫破裂的风险性时发现，2次剖宫产后再行阴道试产的风险要高于1次剖宫产后阴道试产者，分别为1.8%（2次剖宫产分娩者）和0.9%（1次剖宫产分娩者）。Miller等［25］指出，1次剖宫产后阴道分娩率为83%，子宫破裂率为0.6%，2次剖宫产后阴道分娩率为75%，子宫破裂率为1.8%，3次以上剖宫产后阴道试产率为79%，子宫破裂率为1.2%。表明剖宫产次数与子宫破裂率和VBAC的成功率有很大关系，医务人员在产前应给予孕妇适当指导。

2.1.5 胎儿体重 Elkousy等［33］在调查中发现，1次剖宫产后行TOLAC的妇女中新生儿体重小于4 000 g的妇女VBAC的成功率为68%，新生儿体重在4 000～4 249 g的妇女VABC的成功率为52%，新生儿体重在4 250～4 500 g的VBAC的成功率为45%，体重大于4 500 g的VBAC的成功率为38%。同时，新生儿体重大于4 000 g者，其子宫破裂概率为3.6%。表明新生儿体重是决定VBAC成功的重要原因之一。Jastrow等［34］的文章也得出了相同的观点，即新生儿体重大于4 000 g，VBAC成功率降低，子宫破裂率升高，并同时指出肩难产率和会阴Ⅲ～Ⅳ°撕裂伤概率上升。

2.1.6 自然分娩史 对于行TOLAC的孕妇，有自然阴道分娩史是VBAC成功的有利因素之一［26、31、33］。Shimonovitz等［35］研究发现，剖宫产术后经历过0、1、2 和3次VBAC后，子宫破裂发生率分别为1.6%、0.3%、0.2%和0.35%，表明一次成功的VBAC可以使再次妊娠TOLAC时子宫破裂风险大大降低，从而提高VBAC成功率。

2.2 产时评估 多数子宫破裂发生在分娩期［36］。对于产时的严密观察管理，是VBAC成功的关键要素之一。

2.2.1 早期发现子宫破裂 子宫破裂指在妊娠晚期或者分娩期子宫体部或者子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症，应尽早发现尽早处理［36］。除了良好的产前评估，产时胎心变化、孕妇临床表现是判断子宫破裂的重要手段。

2.2.1.1 胎心监护 子宫破裂常见迹象是胎心监护的改变，VBAC孕妇产时连续监护一直被广泛推荐［7］。一旦子宫破裂，胎心会变的深远，可出现重复性，长时间的变异减速和晚期减速［36-37］；其次是胎心变慢［38］。2.2.1.2 孕妇症状 因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，子宫破裂前一般会出现病理缩复环［36］。Yibrah等［39］研究发现，一旦子宫破裂，所有孕妇都会出现典型的3种症状：剧烈的腹痛，子宫收缩停止，腹部可明显看到胎儿形状。少数妇女可见阴道流血，严重者可立即休克。

2.2.1.3 产程时间 Lorie等［40］在对于疤痕子宫孕妇行阴道试产的产程图调查中发现，行TOLAC的孕妇经历长时间潜伏期（宫口扩张＜6 cm）并不一定意味着即将发生子宫破裂或试产失败，因为这些妇女依然存在宫口开全的可能性。但调查也发现，一旦宫口扩张7 cm后，如果产程进展缓慢，就需要重新评估TOLAC可行性，并提高对于子宫破裂可能性的怀疑。

2.2.2 引产管理 Macones等［24］发现，在VBAC的子宫破裂的孕妇中，20%的孕妇是有引产史的。Landon等［41］调查指出，引产孕妇的子宫破裂概率是自然分娩产妇的3倍。而Goetzl等［42］的小范围调查指出，TOLAC孕妇子宫破裂概率与催产素的使用无关系，但由于没有大范围调查，数据没有统计学意义。Cahill等［43］指出，对于VBAC孕妇，当催产素的用量大于20 mU／min时，子宫破裂概率比小于20 mU／min者大于4倍以上。所以在使用引产药物时应掌握VBAC孕妇的使用禁忌证并加强观察。

3 剖宫产术后再次剖宫产指征

疤痕子宫再次剖宫产的手术指征［44］包括孕产妇及其家属的主观意愿；自然分娩方式会危及产妇生命健康的，产程过长、难产或为高龄产妇的指征；自然分娩方式会危及胎儿生命健康的，胎儿发育异常、心率异常等情况；与上次剖宫产间隔时间＜2年。多次剖宫产非TOLAC禁忌证。

4 小结

随首剖宫产术后再妊娠人数在逐年递增，简单的选择2次剖宫产术已满足不了广大孕产妇的需求，其带来的危害也有目共睹。就目前我国形势而言，还缺少统一的VBAC管理指南。当前首要任务是利用国外相关指南及文献，并结合中国国情，制定符合本国国情的VBAC管理指南，明确剖宫产术后再次阴道试产指征，产时管理体系。实行TOLAC存在一定风险，如何规避风险，使不良并发症降低到最低，是我国产科医务工作者需要努力的方向。

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R473.71

A

1009-8399（2017）01-0067-04

2016-03-05

周梦琳（1989—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

郭尹佳（1987—），女，护师，本科，主要从事临床护理。