皮下注射曲前列尼尔治疗重度肺动脉高压的观察与护理

黎金玲，孙春燕，王 岚，赵勤华，周 玮，曹 芹，严 蕾，刘锦铭

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

皮下注射曲前列尼尔治疗重度肺动脉高压的观察与护理

黎金玲，孙春燕，王 岚，赵勤华，周 玮，曹 芹，严 蕾，刘锦铭

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

肺动脉高压；曲前列尼尔；皮下注射；护理

肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一类以肺血管阻力进行性升高和血管重构为特征的心肺血管疾病，最终可致右心衰竭和死亡［1］。右心导管测量平均肺动脉压＞45mmHg为重度PAH［2］。重度PAH合并心功能衰竭患者平均生存时间为6个月～2.5年［2］。传统扩张肺血管的靶向药物虽可改善PAH患者的症状，却不能延缓PAH的发展进程［3-4］。曲前列尼尔注射液（Remodulin）是新型前列环素类似物，持续皮下注射可改善PAH患者运动功能、血液动力学指标和症状［5-6］。我科对13例重度PAH患者予以胰岛素泵持续皮下注射曲前列尼尔1个疗程（3个月）。其中，11例顺利完成治疗，患者的运动功能、心衰指标、血生化指标和临床症状均有明显改善，生活质量明显提高。现将护理体会报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我科2014年7月—2016年4月收治重度PAH患者13例，男3例，女10例；年龄9～65岁，平均（34.4±20.4）岁；经右心导管测量平均肺动脉压56～108 mmHg，其是，特发性肺动脉高压5例，先心病相关肺动脉高压3例，结缔组织疾病相关肺动脉高压4例（系统性红斑狼疮3例、混合型结缔组织病1例）；遗传性肺动脉高压1例；临床表现：9例颜面部、口唇、指甲紫绀，无法平卧；10例胸部X片、CT、B超检查提示多浆膜腔（心包、胸腔、腹腔）积液及双下肢中、重度水肿。6 min步行距离平均（140.0±23.4）m；实验室检查：动脉血气pH 7.35～7.50，氧分压（PaO2）40～75 mmHg，平均（56±6.4）mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）23.1～35.6 mmHg，平均（29±3.1）mmHg，血氧饱和度（SaO2）80.5～94.6%，平均86.5%。r-谷氨酰转移酶41～104 IU／L，白蛋白24～33 g／L；N-末端非活体性前体（NT-Pro BNP）6 864～19 805 pg／mL；肌钙蛋白0.11～0.48 ug／L。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 13例患者均予胰岛素泵（生产商：Medtronic Mini Med 18000 Devonshire Street，Northridge，CA91325-1219 USA；型号：MMT-712EWS）接插入式皮下导管持续皮下注射曲前列尼尔3个月。初始剂量1.25 ng·kg－1·min－1，每周增加1.25 ng·kg－1·min－1；医师根据患者的临床症状、疾病严重程度、对药物的耐受度和疗效，将药物剂量逐渐上调至维持治疗量。本组维持剂量为10～15 ng·kg－1·min－1，持续给药3个月。结束治疗前，每3～5天递减1.25 ng·kg－1·min－1。

1.2.2 皮下导管持续注射操作方法 胰岛素泵呈备用状态，设置每小时给药剂量。无菌操作下，用储药器取曲前列尼尔注射液1.5～3 mL（根据用药剂量取药，储药器72 h更换），安装储药器；接插入式皮下导管，排气；选择注射部位，消毒，90°垂直穿刺，退出针芯，3M敷贴固定皮下注射留置针；敷贴上写穿刺日期、时间；启动胰岛素泵，观察机器工作正常，妥善固定延长管及胰岛素泵。

2 结果

13例患者中，11例完成了1个疗程（3个月）的治疗，复查右心导管测量平均肺动脉压46～76 mmHg；呼吸困难明显缓解，颜面部、口唇、指甲红润，能平卧；胸部X片、CT、B超复查提示多浆膜腔积液明显减少；腹部平软，双下肢水肿明显消退。实验室检查：动脉血气pH 7.35～7.45，PaO265.3～92.5 mmHg，平均（78± 5.7）mmHg，PaCO232.5～40.7 mmHg，平均（37±3.6）mmHg，SaO293.1～98.6%，平均96.8%；NTProBNP 832～3 657 pg／mL；肌钙蛋白0.001～0.1200 μg／L；肝功能指标正常；6 min步行距离平均（180.0±23.8）m。1例老年患者用药后第5天出现腹泻，且血压下降，停止曲前列尼尔治疗。1例病情进展，心力衰竭死亡。患者治疗期间，7例穿刺处周围皮肤发红，直径5～10 cm，第3～7天自然消退；6例穿刺部位疼痛，数字评分法疼痛评估3～8分，予止痛治疗和热敷后，5～7 d疼痛缓解；2例穿刺处周围红肿、硬结，更换穿刺部位，硬结处热敷，7～10 d硬结消退；3例同时在抗凝治疗期间，穿刺处出血，出血量约3～5 mL，更换穿刺部位、调整抗凝药物剂量后，未再出血；1例腹部膨隆进行性加重，B超示中等量腹水，更换至左上臂穿刺，5 d后腹水明显消退。本组未发生导管相关性感染、输注系统故障等不良反应。

3 护理

3.1 病情观察 曲前列尼尔主要通过直接舒张肺和全身动脉血管床，抑制血小板聚集和平滑肌细胞增生，正在抗凝治疗的患者可能会增加出血风险；与利尿剂、血管扩张剂合用，可能会增加症状性低血压的风险。本组均合并严重的心力衰竭、呼吸衰竭，肝功能、心功能异常，病情危重；均长期使用利尿剂、口服5-型磷酸二酯酶抑制剂和内皮素受体拮抗剂。予心电监护，监测生命体征、指末氧饱和度，重点监测血压的变化；观察有无胸闷、气急、心律失常等症状；责任护士每天评估患者心功能分级、呼吸困难分级，测量体重、腹围及双下肢周径，记录水肿部位及24 h出入量等。每周监测血常规，动脉血气，肝功能，出、凝血指标，心肌酶谱及NT pro-BNP值等，发现异常及时告知医师，并做好健康宣教。

3.2 用药护理 ①治疗前，给患者及家属介绍曲前列尼尔注射液的药理知识，包括作用机制、治疗方法、疗效、可能出现的药物不良反应等。②插入式皮下导管穿刺时，避开瘢痕组织、妊娠纹、淤青处、腰带处，尽量选择腹部脐周3 cm以外（腹水者除外）、上臂外侧、上臀部、大腿部等部位。③妥善固定皮下导管，落实导管护理措施，保持穿刺处清洁、干燥。④每班查看，并床边交接储药器内剩余药量、胰岛素泵的电量及工作情况。储药器72 h更换；延长管1个月更换；注射部位无特殊情况，3个月内可以不更换。⑤遵医嘱精确调节给药剂量，每次调整药物剂量后，严密观察生命体征变化。⑥胰岛素泵报警时，及时查找原因，并处理，避免输注系统问题导致不良事件发生。

3.3 药物不良反应观察及护理 研究表明曲前列尼尔常见的不良反应有头痛、头晕、皮肤潮红、颌痛、恶心、呕吐、腹泻，皮下注射部位疼痛和皮肤红、肿、硬结、导管相关性感染等并发症［8］。注射部位反应并非呈剂量依赖性，而随着剂量增加发生率降低［9］。治疗期间，规范操作，减少并发症发生；严密观察病情变化及药物不良反应，发现异常，及时告知医师，并积极配合对症处理和落实专科护理措施，确保患者安全。本组1例老年患者用药后第5～7天排不成形稀便，4～8次／d，血压85～95／52～65 mmHg，遵医嘱予多巴胺注射液3 μg·kg－1·min－1微量注射泵静脉注射，血压维持在90～110／58～70 mmHg，逐渐递减曲前列尼尔剂量，至第7天停药；第8天起排便正常。7例穿刺处周围皮肤发红，未做特殊处理，第3～7天自然消退；6例穿刺部位疼痛，数字评分法疼痛评估3～8分，予止痛治疗和50℃左右暖宝宝热敷15 min／次，4次／d，5～7 d后疼痛评分0～1分；2例穿刺处周围红肿、直径1～3 cm硬结，更换穿刺部位，硬结处消毒，无菌纱布覆盖后，予50℃左右暖宝宝热敷15 min／次，4次／d，7～10 d硬结消退；3例正在抗凝治疗的患者，穿刺处渗出新鲜血，量约1～3 mL，更换穿刺部位、调整抗凝药物剂量后，未再出血；1例腹部穿刺注射第15天起腹部膨隆进行性加重，B超示中等量腹水，第18 d改左上臂外侧皮下注射，腹部暖宝宝热敷，5 d后腹水明显消退。未发生导管相关性感染、输注系统故障等。

3.4 饮食指导 患者均存在不同程度的体循环淤血，消化系统功能下降，加强饮食指导十分重要。告知患者进食低脂、清淡、粗纤维，易消化的新鲜食物；不进隔夜食，避免发生胃肠炎引起呕吐、腹泻；少量多餐，不宜饱餐，保证均衡饮食；合并重度心衰患者避免饮碳酸饮料和大量液体摄入，一般每日摄入液体600～800 mL；进食时取坐位，餐后30 min再躺下。

3.5 心理护理 家庭的支持力度，决定患者是否能顺利完成治疗。加强与家属的沟通，保证患者能最大限度地得到家庭的支持。责任护士每天评估患者的心理状态，及时对患者进行心理疏导；发生药物不良反应时，及时对症处理，并给予心理支持，避免出现药物不良反应时，引起焦虑、应激和抑郁。

3.6 出院指导 PAH患者需要终身治疗，定期随访，复查心肌酶谱、肝功能、血常规、动脉血气、超声心动图等。采取健康的生活方式，注意休息。告知医务人员的联系方式或加入微信，以便及时得到专业的指导和帮助。

4 小结

持续皮下注射曲前列尼尔治疗重度PAH疗效确切，具有良好的应用前景，是护理新技术项目；治疗前，对患者进行健康指导及心理疏导；治疗期间，加强病情及药物不良反应的观察，规范地落实专科护理措施等，能确保患者用药安全，帮助患者顺利完成治疗。

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R473.5

B

1009-8399（2017）01-0054-03

2016-05-22

黎金玲（1969—），女，副主任护师，本科，主要从事临床护理及管理。

刘锦铭（1959—），男，主任医师，博士生导师，主要从事肺循环科医疗及管理。