SEP联合实时EMG在腰骶神经根术中监护的价值探讨

李晖，田江华，王晓平，张永江

(1.河南科技大学第一附属医院肌电图室，河南 洛阳 471003；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

SEP联合实时EMG在腰骶神经根术中监护的价值探讨

李晖1，田江华2*，王晓平1，张永江1

(1.河南科技大学第一附属医院肌电图室，河南 洛阳 471003；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

目的 探讨体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)联合术中实时肌电图(electrom yography，EMG)在腰骶神经根疾病术中的监护价值。方法 自2013年3月至2016年5月利用SEP联合实时EMG对48例腰骶神经根疾病手术患者进行术中监护。结果 38例术中、术后获得满意SEP，EMG未出现持续肌电活动的，手术效果非常满意，6例术中SEP潜伏期延长小于5%～10%，波幅下降小于30%～50%，提醒手术医生谨慎操作，避免过度牵拉或长时间压迫止血，待SEP恢复后再进行手术。术后患者效果良好，4例SEP潜伏期延长大于10%，波幅下降大于50%，出现持续肌电活动，提醒手术医生暂停手术查找原因及时调整手术方式、术中给予相应处理等方法，待SEP恢复、持续肌电活动消失后再进行手术。2例手术效果良好，2例出现下肢疼痛，2周后症状减轻。结论 SEP联合术中实时EMG对腰骶神经根疾病术中的监护可全面及时反映脊髓及神经根的功能状态，减少手术并发症的发生，提高疗效及手术安全性。

体感诱发电位；肌电图；术中监护；腰骶神经根

腰骶神经根疾病是骨科比较常见的疾病，手术为其主要治疗方法，术中对脊髓、神经根的损伤时有发生，易引发医患纠纷。本文旨在腰椎神经根手术中进行体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)、肌电图(electrom yography，EMG)术中监护，对可能发生的脊髓、神经根损伤及早干预，减少术后并发症，提高手术安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例，男26例，女22例；年龄24～69岁，平均57.3岁。腰椎滑脱26例，其中L3～4滑脱3例，L4～5滑脱10例，L5S1滑脱13例；腰椎管狭窄合并椎间盘突出8例；椎管内占位6例；复发性椎间盘突出8例。所有患者术前均有腰骶部及下肢疼痛、无力等症状，并伴有不同程度感觉和运动障碍。

1.2 方法

1.2.1 监测方法 采用美国生产的Viking Select 8导肌电诱发电位仪，设置带宽范围为20～2 000 HZ，扫描速度100 ms/Div，灵敏度100 μv/Div，输入阻抗小于5 kΩ，刺激频率4.8 HZ，叠加次数500次，SEP监测按国际10～20系统将记录电极置于头皮头顶中央中线处，参考电极置于额级中线，鞍状刺激电极置于两侧内踝后侧方胫神经处，刺激强度在7～30 mA之间，以足母趾微动为准，刺激强度在整个监护过程中保持恒定，监测参数为SEP P40波的潜伏期和波幅的变化幅度。EMG监测选择相应神经根支配的肌肉放置记录针电极，L3～4神经根可在股四头肌、胫前肌记录，L4～5神经根可在胫前肌、腓肠肌记录，S1神经根可在趾短伸肌、腓肠肌内侧头记录，观察手术过程中无电刺激干扰下有无连续爆发性复合肌电反应。

1.2.2 监测阶段 a)麻醉后手术前患者的SEP作为基准电位。b)分离椎旁组织、暴露椎体结构后SEP电位观察与校准，实时EMG监测。c)连续SEP、EMG监测病损部位病灶的清除，内固定器械放置时的电位变化。d)手术结束时SEP电位的观察。

1.2.3 判断监测异常的标准 a)判断SEP异常标准P40波潜伏期延长大于10%或波幅下降大于50%[1-2]，术中如有变化，则连续记录。b)判断EMG异常标准手术过程中无电刺激干扰下出现连续爆发性复合肌电反应。

1.2.4 麻醉方法 采用静脉复合麻醉，麻醉诱导使用丙泊酚、瑞芬太尼和非去极化肌松剂，麻醉维持使用异丙酚或丙泊酚静脉全麻，芬太尼间歇静脉注射。

2 结 果

2.1 SEP提示 48例监测患者麻醉后手术前均获得稳定、有效的SEP基准电位，其中16例在分离椎旁组织时出现SEP波幅降低小于30%，潜伏期延长小于5%，反复检测均如此，其后的SEP监测以此时SEP波幅、潜伏期为基准电位。38例在手术前后均获得满意SEP值，手术后效果非常满意；6例术中SEP潜伏期延长小于5%～10%，波幅下降小于30%～50%，及时提醒手术医生谨慎操作，减少牵拉或避免长时间压迫止血，待SEP恢复后再进行手术，患者术后效果良好；4例SEP潜伏期延长大于10%，波幅下降大于50%，提醒手术医生暂停手术查找原因，及时调整手术方式、术中给予手术部位神经保护处理等方法，待SEP恢复后再进行手术，其中2例手术效果良好，2例出现下肢疼痛，2周后症状减轻。

2.2 EMG提示 本组48例有4例L5椎体滑脱患者在手术放置椎弓根螺钉后复位时出现双侧胫前肌连续爆发性复合肌电反应，及时提醒手术医生避免过度复位操作后，肌电反应消失；4例S1椎间盘突出二次手术分离黏连较重的神经根时右侧腓肠肌、趾短伸肌出现复合肌电反应，即刻提醒手术医生避免过度牵拉刺激神经根后，肌电反应消失，术后均未出现神经根损伤症状。

3 讨 论

腰骶神经根疾病主要表现为受累节段的神经所支配区域的不适，目前手术为其主要治疗方法，手术过程中对脊髓、神经根的损伤经常发生在以下几个方面：a)暴露病变过程中为便于操作及扩大术野对脊髓、神经根牵拉过度或牵拉时间过长；b)操作过程中手术器械误伤神经根；c)椎弓根植入过程中伤及脊髓、神经根；d)巨大椎间盘突出伴椎管严重狭窄，术中扩大术野造成神经根损伤；e)突出椎间盘与神经根黏连较重，勉强分离时牵拉神经造成损伤；f)病变切除及压迫止血时造成脊髓缺血、神经部分误切等等[3-4]，从而引发术后一系列运动、感觉障碍，给患者带来很大痛苦，进而引发医患纠纷。而SEP是对感觉神经系统完整性及功能状态进行检查的一种方法，被证实是判断脊髓损伤程度较可靠的客观指标之一[5]，且容易获得监护波形，被广泛应用于外科手术中对脊髓功能的监护中，但单纯SEP术中监护存在下列问题：a)仅能反映脊髓后索感觉功能；b)叠加时间长，不能反映即刻脊髓功能状态；c)敏感性低[6]。术中实时EMG监护是基于当受监护神经纤维受到物理、机械因素刺激时，会出现支配肌的肌肉出现连续爆发式肌电活动，可以反映脊髓、神经根运动神经的即刻功能状态，具有敏感性高、实时性等特点。二者联合，可使手术过程中对脊髓、神经根功能的完整性保护成为可能。本组监护48例术中SEP联合实时EMG监护的患者38例在手术前后SEP值稳定，手术后效果非常满意，6例术中SEP潜伏期延长小于5%～10%，波幅下降小于30%～50%，通过提醒手术医生谨慎操作，减少牵拉或压迫止血，待SEP恢复后再进行手术，患者手术效果良好；4例SEP潜伏期延长大于10%，波幅下降大于50%，出现持续爆发肌电活动，提醒手术医生暂停手术查找原因及时调整手术方式、术中给予保护神经等方法处理，待SEP恢复、持续肌电活动消失后再进行手术，2例手术效果良好，2例出现下肢疼痛，2周后症状减轻。48例患者38例术前症状明显缓解，6例显著减轻，4例明显减轻，均未出现脊髓、神经根损伤症状，也从临床效果方面证实了SEP联合实时EMG监护的有效性和必要性。

综上所述，腰骶神经根术中SEP联合实时EMG监护可以及时、全面守护脊髓、神经根功能，充分保障术中监护的准确性和稳定性，确保手术操作安全，从而使手术并发症降到最低。

[1]Devlin VJ，Anderson PA，Schwartz DM，et al.Inrtaoperative neurophysiologicmonitoring on itoring focus on cervical myetopathy and related issues[J].Spine，2006，6(14)：2212-2242.

[2]张世彬，钟永林，李明荣，等.SEP、EMG监测岩斜区脑膜瘤手术中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2011，16(8)：65-68.

[3]Shi YB，Inette M，Martin WH，et al.Ecetrical stimulation for intropertalive evaluation of thoyacic pedicle screw place-ment spine，2003，28(3)：595-603.

[4]马乐君，镇万新，徐亮，等.体感诱发电位在腰椎间盘术中监护的临床意义[J].中国医师杂志，2006，6(8)：897-899.

[5]PelosiL，Lamb J，Crevite M，et al.Combined montioring of motor and sonalosensory evobed potetids in orthoaedic spinal surgery[J].Clin Nearophysiol，2002，113(7)：1082-1091.

[6]刘新宇，郑燕平，原所茂，等.皮层体感诱发电位监护在胸椎管狭窄手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(5)：362-365.

1008-5572(2017)05-0471-02

R681.5+7

B

2016-11-08

李晖(1968- )，女，副主任医师，河南科技大学第一附属医院肌电图室，471003。

*本文共同第一作者：田江华

李晖，田江华，王晓平，等.SEP联合实时EMG在腰骶神经根术中监护的价值探讨[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：471-472.