腘动脉损伤显微外科治疗体会

蔡金表，庄智勇，谢树荣

（福建中医药大学附属泉州正骨医院 手外科，福建 泉州 362000）

腘动脉是下肢重要的营养动脉，研究表明，结扎腘动脉后截肢率可高达72.5%～100%[1]。而腘动脉是肢体动脉中第二常见的损伤部位，约占肢体血管损伤的20%。约85%腘动脉钝挫伤和40%穿透伤与邻近部位骨折和关节脱位有关，尤其在胫骨平台复杂的粉碎性骨折时最易累及血管。膝部创伤时腘动脉及其侧支常受到损害,损伤后易发生肢体坏死，是下肢致残甚至截肢的主要原因之一。2009年5月-2015年10月，我院共收治创伤性腘动脉损伤9例，临床疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例，其中合并胫骨平台骨折6例、膝关节脱位4例、髌骨骨折并腘窝皮肤软组织撕脱1例、腘神经损伤1例、腓总神经损伤2例、关节镜治疗医源性损伤1例。伤后就诊时间＜6 h者4例，6～8 h者2例，8～12 h者2例，＞12 h者1例。术中探查发现腘动脉栓塞2例，余7例腘动脉均断裂。

1.2 诊疗方法

早期诊断主要依靠临床症状、体格检查、影像学资料等。患者有膝关节周围骨折、脱位，或腘窝处有钝挫伤或碾挫伤史，体格检查时可见患侧膝部肿胀明显，腘窝处软组织可见大面积青紫或瘀斑，或可发现局部血肿；患侧肢端皮色苍白、潮红或暗红色，毛细血管充盈反应时间延长，足背动脉搏动减弱或消失，膝以下肢体皮肤温度降低，针刺趾端不出血，或出血缓慢、色暗红，肢端皮肤感觉减退或消失，运动功能完全或部分丧失。彩色超声检查示腘动脉血流中断、搏动消失，有条件可行MRI、血管造影等检查。

1.3 手术方法

对高度怀疑腘动脉损伤者应及早手术探查、修复腘动脉。采用全身麻醉或硬膜外麻醉，以腘窝为中心做“S”形切口，逐层分离充分暴露腘动脉、腘静脉，观察周围肌肉、神经损伤情况，去除腘动脉损伤段，动脉缺损2 cm以内者适当游离远近端后行显微吻合修复，缺损2 cm以上者移植健侧大隐静脉修复，合并腘静脉损伤者亦予吻合修复。合并骨折者，原则上先行复位、固定骨折端后再行血管修复，以免骨折复位、固定时对修复后的血管的牵拉造成二次损伤。骨折固定以简单、稳定、有效为原则，尽量缩短骨折复位固定所花费的时间，为重建血运争取时机。本组中6例合并胫骨平台骨折，除1例以钢板螺钉固定外，其余均以克氏针、外固定支架固定。腘窝切口Ⅱ期行植皮术。

2 结果

本组9例均经手术探查证实腘动脉损伤并予修复，术后肢体均成活，无一例截肢。患者均获得随访，随访时间3个月～5年，其中3例合并腘神经或腓总神经损伤者术后遗留明显患肢功能障碍，其余患肢功能恢复良好。

3 讨论

3.1 腘动脉特殊的解剖结构是其损伤的根本原因

腘动脉位置相对固定，在收肌腱裂孔处续于股动脉,紧贴股骨腘面和胫骨平台后缘唇状突起，与腘静脉同包于血管鞘内，其发出的五大分支牵拉使之位置固定，当有外力作用时，可移动的空间较小，加上无肌肉组织保护，在外伤中极易受损[2]。因此，凡膝关节周围损伤的患者，如股骨髁间及髁上骨折、膝关节脱位、胫骨上段及平台骨折、膝部软组织钝挫伤等，均应警惕是否合并腘动脉损伤的可能。

3.2 早期诊断是及早手术治疗的关键

一般认为，腘动脉损伤后6～8 h内是血运重建的安全期[3-5]，随着时间的延长，术后出现并发症及截肢的几率将增加。开放性腘动脉损伤一般不难诊断，闭合性腘动脉损伤早期肢体缺血症状不明显，容易被忽视，“5P征”是公认的肢体缺血典型体征，是诊断肢体血管损伤的主要依据，但不能作为腘动脉损伤早期诊断依据[4-6]。体格检查时发现以下情况应高度怀疑腘动脉损伤：⑴患侧膝部肿胀明显，腘窝处软组织可见大面积青紫或瘀斑，或可发现局部血肿；⑵患侧肢端皮色苍白、潮红或暗红色；⑶足背动脉搏动减弱或消失，趾端毛细血管充盈反应时间延长；⑷膝以下肢体皮肤温度降低；⑸针刺趾端不出血，或出血缓慢、色暗红。彩超检查可明确动脉血流情况，有条件可行血管造影以明确血管损伤情况。

3.3 熟练的血管显微技术是手术成功的重要保证

术中应准确判断血管损伤情况。局部血栓栓塞时触诊可发现动脉肿胀、发硬、搏动减弱或消失，发现血管管壁绸缎征、内膜剥脱等血管损伤时应将血管损伤段剪除。血管吻合应坚持无张力缝合原则，对血管缺损2 cm以内者可直接吻合，缺损超过2 cm者应行血管移植修复[3，5，7，8]，这有利于术后护理及膝关节功能康复。移植血管首选健侧大隐静脉，同侧大隐静脉有在创伤中损伤的可能，切取移植后可加重患肢静脉回流障碍，不建议选用。建议术中沿腘动脉向远近端适当游离，长度2～5 cm，既可减低血管张力便于修复，又可避免血管回缩增加操作难度。血管吻合前需以肝素钠盐水扩张冲洗血管口，并检查远近端血管情况，应以近端管口见喷射状出血、远端管口见血液返流为宜。腘静脉是膝部以远肢体唯一的深静脉回流通路，与腘动脉的修复同等重要。术中应同时探查腘静脉，若腘静脉损伤应予修复以利于患肢静脉回流，减轻术后肢体肿胀。

3.4 积极防治并发症

肢体血运重建后，严重的缺血再灌注损伤可引起组织严重水肿，组织内压力升高，易导致骨筋膜室综合征。而骨筋膜室切开减压有利于血流灌注和静脉回流，改善肢体缺血状况，是有效的防治手段。对于术前存在肢体肿胀明显、尤其是肢体缺血时间较长者，应将骨筋膜间室切开减压作为预防性治疗措施，有文献建议伤后肢体缺血超过12 h者应常规行切开减压术[4]。术后需严密观察尿量、肾功能检测，积极防治肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症、急性肾功能衰竭的发生。

腘动脉损伤常见于膝关节周围损伤病例，其治疗效果与肢体缺血时间、血管损伤程度、合并多发伤等因素有关。早期诊断、及早重建肢体血运是恢复肢体功能、降低截肢率的关键。

[1]贾晶，缪旭东，闫乔生，等.闭合性腘动脉损伤的诊治体会[J].宁夏医学杂志，2013，，35（8）：735-736.

[2]刘敏，牛志勇.腘动脉损伤的早期诊断及显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2003，26（2）：155-156.

[3]郭翱，郑良军，李俊，等.闭合性腘动脉损伤的早期诊断和手术治疗[J].中医正骨，2013，25（1）：44-46.

[4]于占勇，刘会仁，曹磊，等.闭合性腘动脉损伤显微外科治疗[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1267-1269.

[5]赵治伟，程春生，单海民，等.腘动脉损伤的诊断与治疗[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（12）：1397-1399.

[6]马丁，赵养学，牛明忠.腘动脉损伤后截肢的原因分析[J].陕西医学杂志，2011，40（10）：1405-1406.

[7]慈红波，邓杰，任昊，等.创伤性腘动脉损伤诊断与治疗体会[J].中国血管外科杂志（电子版），2014，6（2）：93-95.

[8]李松奇，林勇杰，叶财盛，等.血管移植在肢体血管损伤中的应用[J].中华显微外科杂志，2000，23（2）：102-103.