桥本氏病合并甲状腺癌25例分析

宋文哲 郭 萌 李 莹

桥本氏病合并甲状腺癌25例分析

宋文哲 郭 萌 李 莹

目的 探讨桥本氏病合并甲状腺癌的诊治特点。方法 回顾性分析25例桥本氏病合并甲状腺癌行手术治疗的临床资料。结果 男性4例，女性21例，平均年龄43.8岁。T3、T4水平正常19例；T4和T3水平增高1例；5例T4水平降低，TSH升高5例。TPO升高22例，TG升高15例。彩超提示18例结节内有细小钙化。16例(64%)行术前细针穿刺细胞学检查，阳性率为68%。结论 女性HT较男性更易合并甲状腺癌，甲状腺相关抗体检查、彩超、细针穿刺检查对HT合并甲状腺癌的诊断具有重要作用，手术治疗效果好。

桥本氏病；甲状腺癌；外科手术

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:862～864)

桥本氏病又称桥本氏甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)，是1种自身免疫性疾病。近年来桥本氏病合并分化型甲状腺癌的病例逐渐增多，现将徐州医科大学附属医院2005年1月至2015年12月期间25例桥本氏病合并甲状腺癌的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1月至2015年12月期间徐州医科大学附属医院甲乳外科共收治桥本氏病合并甲状腺癌而行手术治疗25例，占所有桥本氏病手术病例的27.5%，其中男性4例，女性21例，男女比例为1∶5.25。年龄≤45岁18例，>45岁7例，平均43.8岁。

临床表现为因颈前肿块就诊13例，颈部疼痛伴有明显淋巴结肿大1例，压迫症状就诊1例，无明显甲状腺或淋巴结肿大症状、仅经体检发现10例。所有病例均在术前行颈部彩超检查，16例行术前细针穿刺细胞学检查(FNAC)。实验室检查包括血常规、T3(三碘甲状腺原氨酸)、T4(甲状腺素)、FT3(血清游离三碘甲状腺原氨酸)、FT4(血清游离甲状腺素)、TSH(促甲状腺激素)、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)。

1.2 手术治疗

所有病例均行手术治疗，对病变结节或术前已定位的部分甲状腺组织进行切除，标本常规行术中快速冰冻病理检查。根据术中快速冰冻切片的病理诊断结果，以肿瘤类型、患者自身情况、肿瘤浸润和转移程度以及病灶大小等确定手术方式：肿块直径大于1 cm和(或)浸透甲状腺包膜者，行患侧甲状腺腺叶+峡部切除+对侧腺叶大部切除+同侧颈部淋巴结(Ⅱ～Ⅳ区+Ⅵ区)清扫术，共21例；肿块直径小于1 cm，局限于腺体内，未浸透甲状腺包膜者，或仅为显微镜下可见癌巢者，行患侧甲状腺腺叶+峡部切除+Ⅵ区淋巴结清扫术，共4 例。术后行常规石蜡切片病理检查，对肿瘤病理类型进行进一步确诊和定性。

1.3 术后处理

手术后25例患者中，有1例患者出现一过性手足麻木感，对其进行钙剂治疗，效果良好。2例患者出现声音嘶哑，考虑可能是由于局部水肿而压迫患者喉返神经所致，未对其进行特殊处理。为防止患者出现复发及转移，对高危患者行I131核素治疗，所有患者术后均接受甲状腺激素抑制治疗。并进行定期复查及随访，以使患者及时调整甲状腺激素剂量并对患者的康复状况进行了解。

2 结果

2.1 术前诊断结果

本组T3、T4正常19例；1例T4和T3增高；5例T4降低，TSH升高5例。TPO升高12例，TG升高8例，TGA升高5例。所有患者术前均常规行颈部彩超检查，均显示甲状腺增大，内部回声不均匀，甲状腺结节形态不规则，结节血流丰富。甲状腺Ⅰ度肿大11例，Ⅱ度肿大8例，Ⅲ度肿大6例，18例甲状腺结节内有微小钙化。本组病例中有16例行术前细针穿刺细胞学检查(FNAC)，占所有患者的64%，阳性11例，可疑2例，阴性3例，总阳性率为68%。

2.2 术中(后)病理诊断结果

术中快速冰冻切片病理检查结果显示：25例患者均为桥本式病合并甲状腺癌。所有病例术后石蜡病理结果均为甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结无转移8例；仅为中央区转移5例，其中有2例为甲状腺微小癌；中央区和颈侧区淋巴结转移11例；仅发生颈侧区转移3例。

2.3 预后结果

术后手足麻木和声音嘶哑患者经相应治疗后，均于2个月左右症状消失。25例术后患者接受甲状腺激素抑制治疗后，健康状况良好。于2002年至2011年间共对17例患者进行了定期的随访，2例患者出现颈部淋巴结复发，无死亡病例。

3 讨论

桥本氏病是1种自身免疫性疾病，由1名叫做Hakaru Hashimoto的日本外科医生于1912年首先报道。据估计全球每年的发病率在0.3～1.5/千人左右，其中女性的发病率明显高于男性，大约是男性的10～15倍[1]。其典型特征表现为甲状腺组织内广泛的淋巴细胞浸润、纤维化，甲状腺功能减退，以及甲状腺特异性抗原的自身抗体增高(包括甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体TPO)[2]。关于桥本氏病与分化型甲状腺癌的关系目前尚存在争议，流行病学、组织学及分子生物学等方面的研究结果表明桥本氏病和分化型甲状腺癌之间存在着明显的相关性。Larson等报道患有HT的患者发生分化型甲状腺癌的比例是非HT患者的3倍[3]，然而一些研究未能证实HT和PTC之间存在相关关系。在组织学水平，HT和PTC有很多相似之处，例如：二者均有增生性结节，均能见到由B和T淋巴细胞浸润所导致的细胞胞浆和细胞核的改变[4]。目前普遍认为，由于RET/PTC基因重排所导致的MAPK信号激活可能在PTC和HT关系中起着重要作用[5]。

由于甲状腺癌，特别是甲状腺微小癌通常没有任何症状，因此术前对桥本氏病合并甲状腺癌的诊断比较困难。甲状腺球蛋白抗体(TGA)和甲状腺微粒体抗体(TPO)是诊断HT特异性指标[6]，但对甲状腺癌的诊断无特异性。细针穿刺细胞学检查(FNAC)由于简便易行、费用低廉、准确率高，被认为是术前诊断桥本氏病合并甲状腺癌有效的手段，据报道其敏感性可达90%以上[7]。本组有16例患者行术前FNAC，占所有病人的64%，阳性11例，可疑2例，阴性3例，总的阳性率68%，与报道有一定差异，而且对于桥本氏病合并甲状腺微小癌者无一例术前FNAC结果阳性。其原因有可能与各地诊断水平差异，以及微小甲状腺癌癌灶较小有关，超声引导下的细针穿刺可以提高诊断的准确率。

我们对于桥本氏病合并甲状腺结节行手术治疗的指证包括：①彩超提示甲状腺结节边界不规则、血流丰富以及存在微小钙化者；②细针穿刺结果提示癌变或可疑癌变者。几乎所有的HT病人最终会出现甲状腺功能减退，甲状腺切除手术必将导致甲状腺功能减退加速出现。但考虑到HT与甲状腺癌的密切相关性，对于HT手术治疗的指征可以适当放宽。我们认为对于HT的手术治疗指证还有以下几点：①有气管或喉返神经压迫症状者；②甲状腺结节经甲状腺激素治疗后不缩小，且患者恐癌情绪较重，积极要求手术者，亦可考虑手术治疗。③文献报道TSH升高与分化型甲状腺癌相关[8]，因此，对于桥本氏病合并可疑甲状腺结节，如果TSH水平持续升高，即使细针穿刺结果为阴性，亦可考虑手术治疗。手术方式采用甲状腺癌改良根治术，行患侧甲状腺腺叶+峡部切除+对侧腺叶大部切除，如淋巴结阴性，行中央区淋巴结清扫术(Ⅵ区)；如淋巴结阳性，行中央区加颈侧部淋巴结清扫(Ⅱ～Ⅳ区+Ⅵ区)。如病灶较小，为微小癌或隐灶癌，且淋巴结阴性，行单侧腺叶加甲状腺峡部切除，并行中央区淋巴结(Ⅵ区)清扫术。为了避免或减轻桥本氏病合并良性甲状腺结节因手术切除所导致的甲状腺功能减退，因此手术操作一定要慎重。桥本氏病的甲状腺腺体通常体积增大，质地较脆，易出血。同时甲状腺结节与周围甲状腺组织界限不清，且桥本氏病甲状腺组织质地偏硬，往往手术切除范围过大，甚至整个甲状腺腺叶切除。对于穿刺结果可疑或阴性的病例，我们采取先行包括甲状腺结节在内的甲状腺部分或大部切除术，根据术中快速冰冻病理结果决定最终的手术方式。本组2例桥本氏病合并微小癌患者术后常规石蜡病理结果提示Ⅵ区淋巴结转移，而术中并未行颈侧区淋巴结清扫。这表明即使肿块较小，局限于腺体内的甲状腺癌也有可能发生淋巴结转移，建议对于甲状腺微小癌，也应对术中可疑的Ⅵ区淋巴结行术中快速病理检查，避免颈淋巴结清扫的不彻底，使治疗陷于被动。

综上所述，尽管HT合并甲状腺癌患者的预后比单纯的甲状腺癌较好，复发及远处转移较少，病人生存期较长。但由于无特征性临床表现，且术前FNAC的准确率不高，因此对怀疑合并甲状腺癌的HT患者应该采取积极的手术治疗。

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(编辑：吴小红)

Clinical Analysis of 25 Cases of Hashimoto’s Thyroiditis Accompanied with Thyroid Cancer

SONGWenzhe,GUOMeng,LIYing.

TheAffliatedHospitalofXuzhouMecicalUniversity，Xuzhou，221002

Objective To discuss the diagnosis and treatment for Hashimoto’s thyroiditis accompanied with thyroid cancer.Methods Retrospective analysis of clinical data of 25 cases of Hashimoto’s thyroiditis accompanied with thyroid cancer who underwent surgical procedure.Results There were 4 male patients and 21 female patients，the average age was 43.8 years.19 cases with normal serum T3,T4levels;1 case with increased serum T4and T3level;5 cases with decreased T4levels,increased TSH in 5 cases.The elevated TPO levels were found in 22 cases,and Tg increased in 15 cases.Small calcifications were found by ultrasonography in the nodules of 18 cases.There were 16 cases performed fine needle aspiration cytology before operation,accounted for 64% of all patients,the positive rate was 68%.Conclusion Female patients with Hashimoto’s thyroiditis are more likely to be accompanied with thyroid than male patients;Thyroid antibody test,ultrasound,fine needle aspiration are important for the diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis accompanied with thyroid cancer,the results of surgical procedure are good.

Hashimoto’s thyroiditis；Thyroid cancer；Surgical procedure

221002 徐州医科大学附属医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.052

R736.1

A

1001-5930(2017)05-0862-03

2016-07-04

2017-03-10)