83例多发性肌炎/皮肌炎伴呼吸系统损害的观察与护理

马巧英, 朱丽娜

(南京大学医学院附属鼓楼医院 内科, 江苏 南京, 210008)



83例多发性肌炎/皮肌炎伴呼吸系统损害的观察与护理

马巧英, 朱丽娜

(南京大学医学院附属鼓楼医院 内科, 江苏 南京, 210008)

目的探讨多发性肌炎/皮肌炎伴呼吸系统损害患者的临床护理策略。方法选择83 例多发性肌炎/皮肌炎伴呼吸系统损害患者为研究对象，护理人员在治疗期间实施针对性护理方法，观察护理效果。结果83例患者中，除1例发生呼吸衰竭死亡，3例自主放弃治疗外，79例患者病情得到有效控制，好转出院，总有效率95.18%。结论多发性肌炎/皮肌炎伴呼吸系统损害患者治疗期间，护理人员根据具体症状进行原因分析，实施针对性护理措施，可提高提高疗效，改善疾病转归。

多发性肌炎; 皮肌炎; 呼吸系统损害; 护理

多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是一组以肌肉和/或皮肤损害为主要特征的全身性自身免疫性疾病(多发性肌炎是以对称性肌无力、肌萎缩和肌痛为主要临床表现，皮肌炎是以皮肤、肌肉症状为主要临床表现)，可伴发各种内脏损害[1]。呼吸系统受累在PM/DM患者中很常见，发生率可高达45%～61%[2], 是导致患者死亡的重要原因。多发性肌炎/皮肌炎患者最重要的症状是进行性呼吸困难和咳嗽，且呼吸困难以活动后为主[3], 严重影响了患者的生活质量。护理人员根据PM/DM呼吸系统损害原因对患者实施针对性护理方法，对于病情控制及预后极为必要，现将83例PM/DM患者的护理过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3月—2014年6月本科共收治PM/DM患者83例，其中PM28例、DM55例(4例肿瘤相关性皮肌炎)，男25例、女58例，平均年龄63.69岁。本组患者中, 43例合并间质性肺炎，16例有吞咽困难和饮水呛咳; 9例肺功能检查显示为轻-中度限制性通气障碍同时伴有肺弥散功能障碍; 4例发生Ⅰ型呼吸衰竭; 18例出现少量心包炎、两侧或单侧胸腔积液; 2例出现纵隔气肿; 9例出现轻-中度肺动脉高压, 1例重度肺动脉高压。83例PM/DM患者均采用国内学者[4]认为可能有效的皮质激素或激素联合环磷酰胺、环孢菌素A、雷公藤等为主的免疫抑制剂治疗。

1.2 护理方法

1.2.1 预防吸入性肺炎：采用日本洼田饮水试验方法[5]进行吞咽功能评估，再进行营养风险筛查，护士指导并评估患者进食情况，予相应营养支持干预。对于意识清楚、病情稳定、能产生吞咽反射、少量误咽能通过随意咳嗽咳出的患者，教会其咽部寒冷刺激与空吞咽、屏气-发声运动的方法[6], 防止咽部食物残留。对10例有声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难患者，进食时抬高床头30～45°，选择柔软、密度及性状均一，不易松散、易变形、黏性小的食物形态; 餐具选择匙面小、难以黏上食物的汤匙，若患者自己能够进食，选用柄长度适合的勺子; 进食时前1口吞咽完全后再进食第2口[7]。严重吞咽困难者6例，停止经口进食食物，留置胃管予以全胃肠营养。

1.2.2 预防肺不张：为预防患者肺不张，安置患者于合理体位，保持呼吸道通畅，必要时双鼻式低流量吸氧，氧疗目标为p(O2)>90%; 密切观察患者神志、呼吸频率、心率及血氧饱和度(SpO2)。教会患者呼吸训练、咳嗽训练方法，帮助患者建立排除气管异物的各种防御反射，使缺氧状况、呼吸肌疲劳状况及肺功能检测指标均有明显改善[8]。排痰对于患者尤为重要，用沐舒坦、糜蛋白酶、富露施等药物雾化吸入(2次/d), 辅以翻身拍背咳痰(每2 h进行 1次, 10～15 min/次)或使用机械振动排痰仪(2次/d, 30 min/次)，对于痰液较多又无力咳出者，给予吸痰。

1.2.3 改善通气功能: 43例PM/DM伴间质性肺炎患者主要表现为干咳、胸闷、气急、活动后呼吸困难等，针对患者具体情况采用以下措施: ① 合理给氧。根据动脉血氧分析结果和血氧饱和度监测情况采用间断性中高浓度吸氧，氧气调至4～6 L/min, 维持氧分压>8 kPa、SpO295%以上。根据患者耐受情况，逐步延长吸氧时间，最好选在夜间睡眠和午休时间，夜间氧疗既可达到治疗目的，又可纠正夜间低氧血症，增加睡眠时间，减少白天嗜睡情况，增加日间活动时间。② 机械通气治疗。单纯氧疗疗效不佳者可间断给予无创机械通气治疗[9]; 对病情加重甚至呼吸衰竭者，则给予气管插管或气管切开机械通气治疗。

1.2.4 细致观察病情：肺动脉高压以肺血管阻力进行性升高为主要特征，早期无明显临床表现，主要症状为活动后气促、胸痛、眩晕或晕厥等[10], 若未经治疗，最终可导致患者右心力衰竭、致残和致死[11]。护理人员应重视患者主诉，及时汇报医生，严密观察病情变化，夜间15～30 min巡视病房1次。前列环素、西地那非等药物可在这类患者中有效应用[12], 不过需持续性治疗，否则可能引起病情反弹。向患者讲解前列环素、西地那非的药物作用、注意事项等知识，强调坚持用药的重要性，使患者积极配合而发挥最佳治疗效果。

2 结 果

83例PM/DM伴呼吸系统损害患者中, 79 例患者的肺功能FEV1、FEV1/FVC、血氧饱和度、6 min行走距离、动脉血气分析指标p(O2)、p(CO2)皆好转，病情得到有效控制而出院; 因发生呼吸衰竭，死亡1例，剩余3例自主放弃治疗，总治疗有效率95.18%。治疗有效者出院后接受1～6个月随访，患者胸部影像学检查无进展，肺弥散功能、6 min行走距离无下降或下降速度慢，病情维持于稳定状态。

3 讨 论

PM/DM伴呼吸系统损害患者普遍焦虑，故实施心理护理尤为重要。PM/DM伴呼吸系统损害患者由于呼吸困难、疾病病程长、疗效慢等因素，常在就医过程中产生恐惧、抑郁、焦虑、悲观等负性情绪，同时肺间质性病变是PM/DM预后不良的一个重要因素，给患者和家属带来思想负担[13], 加上患者来自全国各地，离开其原本熟悉的环境，故内心更加忧虑。护理人员应给予患者正确的心理疏导，尊重、理解患者，加强人性化服务，向患者及家属介绍医院周围环境，使其了解各检查地点，拉近护患关系; 护士主动介绍自己，真诚关心患者，使用恰当语言与患者、家属沟通，操作时注意拉床帘，保护患者隐私，同时通过健康教育引导患者正确认识疾病，鼓励病友间相互交流，分享信息。通过营造良好的医患合作关系，患者在疾病治疗过程中能与医护人员顺利沟通，树立治疗信心，积极配合治疗及护理。

呼吸训练联合营养支持有利于PM/DM伴呼吸系统损害患者的康复。呼吸训练可通过影响神经、循环、消化等系统功能，达到对生理的调节作用，改善全身健康状况[14]。患者病情确诊或病情稳定后，应开始接受护士的呼吸训练指导，确保掌握正确训练方法，在出院后可独立正确完成规定动作。营养支持可有效提高患者免疫力，缩短治疗疗程[15], 减少由于体质下降、感冒、交叉感染等引发的急性加重的概率。护理人员通过科学计算方法，掌握患者每日需要摄取的能量，将体质量控制在理想范围内，防止患者过度补充营养，导致体质量猛增而造成心肺做功增加、行动耗氧增加而加重负担。

针对性护理措施可提高疗效和患者生活质量，也能积极预防急性呼吸衰竭的发生。15%～20%的PM/DM患者可发生吸入性肺炎，在有吞咽困难表现的患者中，吸入性肺炎的发生率高达40%～45%[2]。吸入性肺炎主要是因为PM/DM患者下咽部及食管骨骼肌受累，对气道保护功能减弱而引起。PM/DM患者呼吸肌受累时可引起低通气综合征、Ⅰ型呼吸衰竭等，部分患者可因支气管分泌物潴留而表现为肺不张。经护理干预，本组16例有吞咽困难和饮水呛咳患者住院期间未发生吸入性肺炎, 83例患者无1例并发肺不张。

肺间质病变是PM/DM患者最常见和严重的并发症，治疗效果欠佳，病死率高。间质性肺炎患者由于肺功能呈限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，因此改善通气功能尤为重要[16]。9例轻-中度肺动脉高压患者临床表现并不明显，于常规进行心电图、超声心动图、胸部CT检查时发现。1例重度肺动脉高压患者出现呼吸困难、昏厥、胸痛等表现，由于细致观察，及时处理，住院期间未发生猝死。

综上所述，PM/DM作为全身性免疫疾病，可使胃肠道、心脏以及肺脏等器官同时受到累及，肺部病变是PM/DM患者最常见的死亡原因，严重威胁患者生命安全[17]。PM/DM伴呼吸系统损害时，患者病症表现较为严重，治疗时间延长，显著影响治疗效果，护理人员在治疗过程中应密切观察患者病情变化，依据患者自身症状实施针对性系统护理，以便提高患者疗效，预防急性呼吸衰竭发生，积极影响疾病转归。

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Observationandnursingofpolymyositis/dermatomyositisassociatedrespiratorydamagein83cases

MAQiaoying,ZHULi′na

(DepartmentofInternalMedicine,DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210008)

ObjectiveTo study nursing of polymyositis/dermatomyositis associated respiratory damage in 83 cases.MethodsA total of 83 polymyositis/dermatomyositis patients with respiratory damage were selected as research objects, the nursing staff implemented targeted nursing during the treatment, and the nursing effect was observed.ResultsOut of 83 cases, 1 died of respiratory failure, 3 autonomously gave up treatment, disease condition of 79 was effectively controlled and were discharged after improvement, and the total effective rate was 95.18%.ConclusionAnalysis of the causes by the nursing staff according to specific symptoms and corresponding nursing measures for polymyositis/dermatomyositis patients with respiratory damage during the treatment can improve the curative effect, and improve outcomes of disease.

polymyositis; dermatomyositis; respiratory system; damage; nursing

2016-12-20

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-031-03

10.7619/jcmp.201714009