5例淋巴结结核合并慢性肾衰竭血液透析患者围手术期的护理

涂晓君，王裕玲*，王美玲

（南京市中西医结合医院瘰疬科，江苏 南京 210000）

5例淋巴结结核合并慢性肾衰竭血液透析患者围手术期的护理

涂晓君，王裕玲*，王美玲

（南京市中西医结合医院瘰疬科，江苏 南京 210000）

对5例淋巴结结核合并慢性肾衰竭血液透析患者的围手术期护理经验进行了回顾性总结和分析。护理要点包括：心理护理、营养管理、病情观察、血液透析护理、围手术期护理、抗结核药物不良反应监测、康复训练。

淋巴结结核；慢性肾衰竭血液透析；围手术期护理

慢性肾衰竭时机体防御能力低下，致使患者对感染敏感性明显增加，可并发各种肺部感染，包括细菌、真菌、病毒，尤其是结核分枝杆菌感染。与普通人群相比，进行血液透析的慢性肾衰竭患者一旦感染结核分枝杆菌，其发展为结核病的分险较普通人群高10～25倍[1]。慢性肾衰竭患者并发结核时，以肺外结核多见[2]。结核可侵犯纵膈、脑膜、肾、腹膜、肝、淋巴结，其中以淋巴结结核最为多见。选取我院2016年1月～2016年12月成功为5例患者进行了淋巴结结核病灶切除术。现将围手术护理方法报告如下。

1 临床资料

本组5例，男4例，女1例；年龄45～67岁。血液透析2～5年,颈部淋巴结核4例，腋窝淋巴结核1例；中医证型：2例气滞痰凝证，3例阴虚火旺证；5例淋巴结核肿块均未破溃，均行淋巴结结核病灶切除术，病理诊断均为淋巴结结核。

2 护理

2.1 心理护理

淋巴结结核合并慢性肾衰竭，两者并存，长期的治疗、治疗费用的负担、病情的反复,导致患者压力大，易发生焦虑、绝望、消极的心理反应。护理人员向患者做好相关解释，做好长期治疗的准备、树立战胜疾病的信心。鼓励家人、朋友陪伴、关心、支持。患者获得关爱越多，正性体验和情绪越多[3]。术前向患者沟通病情，手术必要性、手术方式、成功案例，缓解患者焦虑紧张情绪。术后耐心听取患者不适主诉,做好相应的解释，让病人安心。

2.2 营养管理

透析病人多营养不良，结核病是慢性消耗性疾病，需要足够营养，应给予优质高蛋白（如牛奶、瘦肉）、高维生素饮食，优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸含量高，合成人体蛋白质利用率高，产生代谢废物(如尿素)少，每天蛋白摄入量以1.2～1.4 g/kg体重为宜[4]。同时注意限制钠盐(每天3～5 g)、钾和磷的摄入。根据中医辩证施膳：气滞痰凝证宜食理气化痰食物如枇杷、紫菜、雪梨、芥菜等。阴虚火旺证患者宜食滋阴降火食物如黑鱼、甲鱼、鸭肉。制定计划，养成良好饮食习惯，忌食辛辣刺激发物，合理搭配。

2.3 病情观察

术前监测患者生命体征，重点关注血压稳定，控制高血压。关注肾功能及其他生化检查。肿块有无破溃，全身有无乏力、低热等结核病症状及其变化。了解术中出血情况，有无呼吸困难，伤口有无肿胀。术后神志是否清醒，有无头痛、反应迟钝、嗜睡等神经系统损害现象。慢性肾衰竭病人术中麻醉用药无法及时清除，因此密切关注神志恢复情况，监测肾功能、尿量。观察伤口愈合情况，伤口引流通畅及有效负压情况。引流量一般不超过80 ml/d，引流出血液为暗红色血液，如为鲜红色血液考虑活动性出血可能，每日记录引流量，色是否正常。引流量小于5 ml/24 h考虑拔管，拔管后关注病人伤口有无肿胀。

2.4 血液透析护理

保护内瘘侧肢体，避免挤压，勿持重物，不穿紧身衣物，不在内瘘侧肢戴手表，测血压，不用内瘘血管静脉输液，抽血。监测生命体征，发现异常及时汇报医生协助处理。做好症状性低血压、失衡综合征、致热原反应、出血等透析并发症的预防，掌握并发症发生的应急处理。术前一天行无肝素透析，减少术中出血，术后次日行常规透析。

2.5 围手术期管理

术前抗结核治疗，配合中医辨证消肿治疗（如中药熏蒸、中药外敷），使肿块局限，缩小，利于手术的成功，减少血管和神经的损伤。术前心理护理，解释手术方式，手术区域皮肤准备，告知术前禁食禁饮时间，术前留置导尿管，完善术前准备。术后保持伤口清洁干燥，换药严格无菌操作。妥善固定伤口引流管，避免发生脱管意外。保持有效引流，勿打折、扭曲。术后病情平稳可鼓励患者尽早下床活动，预防术后肺部并发症和便秘，给予必要的协助，防止跌倒外伤。术后第二天起给予雾化治疗，改善患者术中插管喉部不适。指导病人经常更换体位，有效咳嗽，有效引流。保持水电解质平衡。

2.6 抗结核药物不良反应监测

抗结核用药原则要求患者早期、联合、适量、规律、全程用药。部分患者中断服药或漏服，影响治疗效果，造成病情反复。应告知患者正确遵医嘱用药的重要性。同时由于接受血液透析治疗合并结核病患者几乎都有营养不良和贫血以及其他脏器的损害存在，故极易引起患者出现不良抗痨药物反应，且增加了并发概率[5]。应该使用抗痨正规药物，以及增加相关营养治疗，有利于提高血透的充分性，改善患者治疗期间的营养指标，能够减少毒副作用的产生[6]。避免使用利福平、吡嗪酰胺等对肾损害较大的药物。定期监测肝肾功能，关注患者不适主诉有无视物不清，四肢麻木等现象。

2.7 康复训练

颈部淋巴结患者术后当日即可正常活动颈部。腋下患者术后当日即可按摩患侧上肢或进行握拳、屈肘运动。第二日可进行肩部的活动，以促进血液和淋巴循环，改善术后水肿情况，活动频率宜循序渐进，逐渐递增运动幅度。

3 结 语

这些患者在接受血液透析治疗同时，同步接受淋巴结结核规范的外科治疗，体温正常，伤口Ⅰ期愈合，颈部或腋窝功能活动恢复良好，无并发症发生。出院后，均纳入出院随访系统进行个案追访，强化抗结核依从性与不良反应监控、营养管理教育、居家安全教育等，促进了患者康复。

[1] 李 亮.结核病治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2013.376-376.

应用价值[J].中国药物经济学,2016,11(11):166-168.

[4] 李希玲,张 毅.延续护理对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者PCI后生存质量及自我管理的影响[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(8):949-951.

本文编辑：苏日力嘎

R692.5

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ISSN.2096-2479.2017.30.31.02

涂晓君，本科，护师

王裕玲，本科，副主任护师，E-mail：Julia0610@qq.com