老年髋部骨折患者的术后康复

胡三莲，何 丹，钱会娟，董芳辉

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

·继续教育园地·

老年髋部骨折患者的术后康复

胡三莲，何 丹，钱会娟，董芳辉

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

髋部骨折；老年患者；术后康复；护理

老年髋部骨折一般是指股骨转子间骨折和股骨颈骨折，发病率约为1／1 000，其中，将近90%的患者因跌倒所致，其发病率随年龄增长而增加，50岁以后每10年增加1倍，尤以女性多见，男女比例为1.0∶2.5～3.0［1］。澳大利亚人口发展趋势显示，1996—2006年髋部骨折的患者数增加了36%，预计2026年髋部骨折患者数将增加2倍，2051年髋部骨折患者数将增加4～5倍［2-3］。2007年，英国骨科协会发布的《老年脆性骨折治疗》蓝皮书，总结了老年髋部骨折治疗的标准，包括4 h内入院，48 h内手术，通过恰当评估和护理降低压疮的风险，预防并发症，预防跌倒和再骨折［4］。近年来，髋部骨折的发病率呈现进一步增长的趋势，国内外对髋部骨折的研究在治疗和手术方面取得了较大的进展，且在骨折风险评估和康复干预模式上也产生了重大的转变，如何准确地预测术后并发症，帮助患者尽可能地恢复到骨折前的生活状态，是骨科急需解决的问题。

1 老年髋部骨折患者恢复现状

据报道，患者发生髋部骨折后的1年内，因并发症导致的病死率为30%，致残率为50%［5-6］。徐敏慧等［7］调查了50例老年髋部骨折患者出院1年后的情况，结果显示，压疮、肺部感染、关节僵硬和深静脉血栓形成等并发症的发生率为28%；老年髋部骨折患者术后3～6个月可恢复基本的日常生活能力，6～12个月才掌握日常生活技巧。

2 影响老年髋部骨折患者术后康复的因素

2.1 术前因素和术中因素 各类指南推荐髋部骨折手术时机为受伤后36～48 h，原因在于早期手术不仅使患者可以尽早进行无痛功能锻炼，更可以降低术后并发症的发生率。Moja等［8］研究表明，发生髋部骨折48 h以后手术的患者出现并发症的概率是早期手术患者的2倍以上。Wallace等［9］用系统性回顾的方法罗列出影响患者术后康复的因素，包括年龄、肌肉力量、骨折前的生活状态、每天服用的药物种类、氧饱和度、血红蛋白水平、手术前等待的时间以及是否患有阿尔茨海默病等。Björkelund等［10］研究指出，术前等待超过24 h和总失血量超过300 mL的患者一般平均住院日超过10 d；同时，如禁食超过12 h，围手术期输血大于1 U，氧饱和度持续低于90%，患者易发生并发症，影响术后康复。

2.2 术后因素

2.2.1 术后谵妄 Gottschalk等［11］研究认为，髋部骨折患者术后谵妄发生率为32.9%，术后谵妄不仅增加了患者坠积性肺炎、压疮等并发症发生的概率，而且可能导致坠床、髋关节脱位、引流管或导尿管拔出等意外，甚至可能造成持续性认知功能障碍，严重影响患者康复。沈煜等［12］研究认为，术后谵妄的发生与高龄、术前认知功能障碍、全身麻醉、术后疼痛和内环境紊乱等因素有关。Lee等［13］研究发现，谵妄是髋部骨折患者术后功能恢复差的独立危险因素之一，合并谵妄的髋部骨折患者术后6个月内髋关节功能、独立生活能力较不合并谵妄的患者显著降低，更需要他人的照护。术后疼痛是诱发术后谵妄的重要因素，重视术后疼痛管理可以降低术后谵妄的发生率。Björkelund等［14］研究指出，可以通过纠正低氧血症、充分镇痛、营养支持、纠正贫血、纠正水电解质紊乱等措施，降低髋部骨折患者术后谵妄的发生率。

2.2.2 围手术期隐性失血 老年髋部骨折患者由于血红蛋白水平下降，心率增快，心肌供氧不足，易诱发心肌梗死等并发症，影响患者的康复。Koren-Hakim等［15］研究指出，营养状况不佳的患者术后出现的并发症多，再入院率和病死率高，营养不良、手术的消耗以及肌肉萎缩，易导致术后康复效果不佳。何久盛等［16］调查发现，尽管及时输血，髋部骨折患者术后血红蛋白仍有较大幅度的下降，患者术后平均隐形失血量是术中出血量的6倍以上。可见围手术期隐性失血是髋部骨折患者的主要失血途径，对于老年髋部骨折患者，应常规监测血红蛋白水平，及时发现贫血状态并予以纠正，避免发生并发症，影响术后康复。

2.2.3 静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症（venous thrombo embolism，VTE）是一种可预防的致死性疾病。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞症（pulmonary thrombo embolism，PE）是VTE不同阶段、不同部位的表现。VTE形成的三大因素主要包括血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤。髋部骨折患者因疼痛、卧床和被动体位、局部水肿压迫等导致静脉血流滞缓；因术前禁食禁水、失血失液等导致血液黏稠度增加；因此，髋部骨折手术是发生DVT的高危因素。William等［17］研究显示，髋部骨折手术患者DVT的发生率为40%～60%。Engbers等［18］对934例老年髋部骨折患者进行对照研究，发现石膏或夹板固定患者发生VTE的风险可增加6.2倍。Testroote等［19］研究发现，下肢骨折并制动患者DVT发生率达27%～78%。对髋部骨折患者进行VTE风险评估，采取有效的措施预防DVT的发生，对促进患者康复具有重要意义。目前，常规的预防措施包括基础预防、物理预防和药物预防等。物理预防包括梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置和足底静脉泵。物理预防和药物预防是VTE的主要预防方法；建议对老年髋部骨折患者早期采取综合预防措施，防止DVT的发生。

3 老年髋部骨折患者的康复干预模式

3.1 多学科结合路径（multidisciplinary care pathway，MCP） MCP是近年来治疗老年髋部骨折的新概念，在治疗髋部骨折患者的过程中，将骨科学、老年医学、麻醉学、内科学等多学科相结合，患者在急诊就诊后由多学科综合治疗团队进行治疗，进入专门的病房进行围手术期评估，针对可能出现的并发症进行预防，及时完成手术，并指导其尽早康复［20］。MCP有利于降低老年髋部骨折患者围手术期病死率和并发症发生率，有利于缩短患者的住院时间，改善患者的髋关节功能［21］。

3.2 快速康复模式 丹麦外科医师Kehlet和Wilmore提出了快速康复外科理念（fast-track surgery，FTS），主要针对手术治疗的患者，通过优化围手术期处理措施，控制病理、生理反应，减少手术创伤和应激损害，最终使患者术后快速康复［22］。快速康复的内容主要包括麻醉及手术方法的选择、疼痛的有效控制、输血管理、优质护理等。蔡宇等［23］将FTS结合美国纽约特种外科医院研制的《全髋关节置换术后康复指南》运用于髋部骨折术后患者，缩短了患者术后的卧床时间，显著降低了术后并发症的发生率，有效地促进了髋关节功能的恢复；采用髋关节Harris评分和疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）分析，术后4周、8周和14周两组患者的髋关节Harris评分和疼痛VAS评分均较术前显著改善。陈志等［24］将快速康复理念应用于初次行全髋关节置换术患者，优化快速康复组与传统康复组相比，平均失血量减少了91.44 mL，总并发症发生率降低了14.05%，平均住院时间减少了1.34 d；优化快速康复组及快速康复组与传统康复组比较，髋关节的屈曲和外展活动度均增加，组间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Gromov等［25］将快速康复外科模式运用于髋部骨折患者，发现快速康复模式可减少全髋关节置换术术前等待和术后住院时间，降低住院期间患者的围手术期并发症发生率。

3.3 延续护理模式 延续护理是指通过一系列的行动设计，确保患者在不同的健康照护场所及同一健康照护场所受到不同水平的协调性与延续性的照护［26］。熊英［27］对髋关节置换术后老年患者，出院后1周内通过电话预约家庭访视，了解患者生活情况，进行生活指导，制订康复计划，并实施心理护理等，其后每2周家访1次，为期3个月，结果显示，延续护理模式能有效促进患者遵医行为及肢体功能恢复，提高患者满意度。乜广珍等［28］将电话随访式延续护理运用于全髋关节置换术后患者，通过电话随访可以对患者进行有计划的健康教育，促使患者掌握正确的康复方法，减少并发症的发生，改善患者生活质量。李伦兰等［29］以Orem自理理论为理论依据，对全髋关节置换术后患者实施延续护理，在患者出院当天、出院后1个月和出院后3个月门诊复诊时，通过与患者交谈，评估其自理需要及自理缺陷，同时采用Barthel指数评分法对患者进行评分，根据得分在完全补偿、部分补偿和辅助教育3种护理方法中选择适合患者自理能力的护理，结果显示，以Orem自理理论为依据的延续护理可以改善髋关节置换术患者的关节功能，提高患者自理能力。

4 老年髋部骨折患者的康复干预内容

4.1 认知行为干预 认知行为治疗（cognitivebehavioral therapy，CBT）能够帮助患者克服恐惧心理。应告知患者活动的重要性，并鼓励患者进行活动；制定符合实际的康复计划，每日制定活动内容，并评估实施结果。Pol等［30］对髋部骨折出院患者进行认知行为干预的过程中，应用了传感器监测系统，患者在活动时将传感器佩戴在腰带上，记量每天的运动得分；传感器对患者的日常活动进行客观的连续记录，并通过网络及时反馈记录的数据；该研究将传感器监测和康复计划相结合，运用在老年患者居家康复过程中，促使老年患者在术后按时完成康复师制定的每日康复计划。Vukomanovic’等［31］为髋部骨折术后的患者设置了术后早期康复计划（A-test）并计分，监测患者的每日活动，如果患者停止功能锻炼，立即采取相应的促进措施；患者术后第1天应达到12分，如果患者术后第2天依然保持12分，可针对性地加强功能锻炼的强度。通过A-test表格分数，分析时间截点，如果患者术后第5天分数低于35分，将转至康复机构继续进行康复锻炼，如果高于35分，即可允许患者出院；A-test可有效评估患者每日的康复情况，通过评估促进患者进行功能锻炼，从而达到预期的康复目标。

4.2 骨质疏松症的预防 研究认为，骨质疏松症是引起髋部骨折的主要内因［32］。由于老年人群存在不同程度的骨质疏松症，老年人群髋部骨折的发病率明显高于年轻人。Ganda等［33］通过对骨质疏松性骨折的2级预防相关文献进行系统综述和Meta分析，将患者的治疗模式归纳为4种：A模式为识别、评估和治疗，患者的治疗作为模式的一部分；B模式与A模式相同，缺乏早期治疗；C模式为对患者进行提醒以及医师的初级保健；D模式为仅对患者进行健康教育；结果显示，A模式对降低再次骨折发生率具有重要意义。可见针对骨质疏松症的治疗，对预防髋部骨折的发生具有重要作用。维生素D是体内调节钙磷代谢、影响骨质量的重要物质之一。老年人维生素D在肝肾内代谢成活性维生素D的能力受限，单纯补钙通常吸收不良，无法起到应有的治疗作用。外源性补充活性维生素D是防治老年人跌倒，从而预防老年人骨折的有效方式之一。应鼓励患者在补钙的同时，补充活性维生素D。

4.3 多因素跌倒风险评估与干预 研究发现，髋部骨折患者术后3个月内发生再次骨折的概率是未发生髋部骨折人群的7.13倍，1年内是未发生髋部骨折人群的5.21倍，女性患者术后6年内再次骨折发生率为8.0%，男性患者为6.2%，女性患者更容易发生再次骨折，但男性患者发生骨折后的病死率更高［34］。杨欢等［35］研究发现，老年股骨转子间骨折患者术后对侧髋部再骨折的发生率为6.2%，其病理基础为术后髋关节功能不良，尤其是髂腰肌肌力下降，导致患者术后快速屈髋能力下降，躯干和下肢不稳定，从而引起跌倒并导致再次骨折。另有研究将老年髋部骨折患者术后对侧髋部再骨折的影响因素进行了系统回顾和Meta分析，认为女性患者、居住于养老院、伴有骨质疏松症、视力下降、阿尔茨海默病、心血管系统疾病的患者初次髋部骨折后容易再发生对侧髋部骨折［36］。梅奥诊所提出预防老年人髋部骨折措施：加强锻炼，增强骨质和肌肉力量，促进身体平衡；建议避免过度饮酒或吸烟；评估家庭中导致跌倒的危险因素；定期进行眼科检查；注意查看药物不良反应［37］。

5 小结

近年来，髋部骨折患者术后康复干预的重点已由传统的肢体功能康复转向患者的全面康复，强调康复的整体性、系统性和连续性。急性期康复干预重点是保证患者围手术期的安全，早期进行肢体功能康复，预防并发症的发生。亚急性期康复干预的重点是在安全的前提下，进行肌力锻炼、关节活动训练、步态和身体平衡能力训练以及耐力训练等。由于我国卫生资源的限制，对老年髋部骨折患者术后的康复干预仍以住院期间为主，无法保证康复的连续性。因此，探索适合我国老年髋部患者的康复措施显得至关重要，调查影响患者康复的因素，采取针对性的干预措施，减少术后并发症的发生，可有效提升术后康复效果。

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（本文编辑：张梦佳）

R473.6

A

1009-8399（2017）03-0092-05

2017-04-28

胡三莲（1964—），女，主任护师，本科，主要从事护理管理。

上海市教育委员会护理高原学科建设项目多学科创新基金（H lgy1606dxk）。