内镜下支架置入治疗高位食管-气管瘘的临床护理

郭 琦

（复旦大学附属中山医院徐汇医院，上海 200031）

内镜下支架置入治疗高位食管-气管瘘的临床护理

郭 琦

（复旦大学附属中山医院徐汇医院，上海 200031）

高位食管癌；食管-气管瘘；覆膜金属支架置入术；护理

高位食管癌晚期患者常可发生食管-气管瘘，进而出现严重的吞咽困难、重度营养不良、进食呛咳、吸入性肺炎等并发症，严重威胁患者的生命安全。全覆膜食管金属支架的临床应用改善了许多晚期食管癌患者的生活质量［1-2］。高位食管癌因其病变位置解剖部位的特殊性，置入封堵术技术难度高，且术后易出现并发症，严重时可能威胁患者生命；因此，该手术对于支架选择、医师置管操作及围手术期护理要求较高。2015年5月—2016年10月，复旦大学附属中山医院徐汇医院（原徐汇区中心医院）及复旦大学附属中山医院内镜中心采用内镜下全覆膜金属支架置入封堵高位食管癌食管-气管瘘25例，取得了较好的临床效果，现将临床护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察2015年5月—2016年10月于复旦大学附属中山医院徐汇医院内镜中心及复旦大学附属中山医院内镜中心行“内镜下全覆膜金属支架置入封堵术”的高位食管癌食管-气管瘘患者25例。其中男17例，女8例；年龄45～90岁，平均年龄（65.3± 4.9）岁。所有患者均经胃镜下病理活检明确诊断为食管癌，入院时存在吞咽困难、呛咳和严重肺部感染，病变及瘘口上缘距中切牙距离15～22 cm。25例患者中，12例为放疗后出现食管-气管瘘，12例为肿瘤晚期浸润出现食管-气管瘘，1例发生食管-纵膈瘘。

1.2 手术材料及方法 手术器械采用Olympus GITH260胃镜、Olympus超细胃镜、美国Boston黄斑马导丝、美国Boston扩张球囊、南京微创全覆膜可回收食管金属支架，直径16 mm，根据病变性质、病变长度及病变位置选择60～100 mm长度不等的支架。所有患者均在清醒状态下完成支架置入术。如狭窄程度严重，给予超细胃镜尝试通过狭窄，如超细胃镜仍无法通过，则选用球囊扩张。

1.3 结果及预后 25例患者共置入全覆膜金属支架26个，均一次置入封堵成功。支架置入封堵后泛影普胺造影均显示支架扩张良好，造影剂顺利通过狭窄段，未见瘘口处造影剂外溢和扩散。术后，患者吞咽困难及呛咳症状、肺部感染均明显缓解或消失，未发生穿孔、大出血及死亡等严重并发症。术后有23例患者主诉轻度胸痛，2 d后均自行缓解消失；2例出现严重胸痛者予以口服散利痛0.45 g 2次／d，服用3 d后均缓解。1例患者术后第2天因运动后出现支架移位，于内镜下应用异物钳对支架位置进行调整复位，后续未发生支架移位、脱落等并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 晚期癌症患者多产生焦虑和恐惧，因此护理人员及时给予患者安慰、关心和鼓励，耐心地向患者及家属解释手术的目的、意义及术中配合的方法，消除和减轻患者紧张、焦虑、恐惧的心理，使患者术前处于最佳心理状态，促使患者积极配合治疗。

2.1.2 术前检查及准备 做好术前各项常规检查，如心电图、肺部CT、彩超，出凝血时间、肝肾功能检测等，进行详细的内镜评估，同时向患者说明检查的意义和注意事项。术前禁食24 h，术前5min予地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg肌肉注射，以促使患者镇静并减少分泌物。帮助患者咳嗽、咳痰，遵医嘱给予有效的抗生素进行抗感染治疗。

2.1.3 加强口腔护理 指导患者术前3 d使用复方氯己定含漱液（口泰）进行口腔消毒，每次15 mL，保持含漱5 min以上，2次／d。

2.1.4 纠正营养不良及水、电解质紊乱 癌性食管-气管瘘患者往往因进食障碍致营养不良和脱水。25例患者血清白蛋白均低于25 g／L，其中2例白蛋白仅为14 g／L。遵医嘱给予静脉营养支持治疗，纠正水电解质紊乱，改善患者的营养情况，纠正血清蛋白至30 g／L以上，为手术创造了条件。

2.2 术中护理

2.2.1 插管前指导 协助患者取左侧卧位，予以心电监护，去除假牙，告知患者术中配合的注意要点。因插管时刺激咽喉部，会使患者频繁出现恶心等症状，嘱其做深呼吸和吞咽动作。

2.2.2 病情观察 术中密切观察患者面部表情、面色、呼吸、心率、血压、血氧饱和度情况，以及分泌物的色、质、量等。积极鼓励患者配合手术顺利完成。当患者出现恶心等刺激症状时，及时去除其口腔分泌物；防止内镜误入气管引起呛咳和误吸。

2.2.3 手术方法及配合 进镜时，指导患者放松、用鼻进行深呼吸，准确测定狭窄和瘘口距门齿距离及病变长度。如狭窄程度严重，给予超细胃镜尝试通过狭窄，如超细胃镜仍无法通过，则选用球囊扩张。扩张球囊时操作护士应严格遵医嘱逐步缓慢加压扩张，每次扩张压力以1 ATM／bar依次递增，同时护士要在直视和透视下严密观察扩张病变及球囊压痕，避免过度扩张而引起食管破裂或出血等并发症。再次进镜前护士协助准确测量病变长度（中心点距门齿距离或瘘口大小及具体位置），熟练协助操作医师在狭窄处快速插入导丝，退出胃镜后，配合沿导丝插入输送器。X线摄片确认支架通过狭窄段后，操作护士根据医嘱调整支架的正确位置，缓慢释放支架，边释放边调整至支架上下两端外2～3 cm和瘘口位于支架中立处为宜。协助再次进胃镜，观察支架的位置、开放程度。退出胃镜后，将支架外固定绳索通过鼻腔先用胶布固定在鼻翼处，绳索末端缠绕固定于纱条上，将绳索向后上方牵拉挂于耳廓上方，将纱条用胶布妥善固定在耳后。固定绳索通过鼻孔外侧和耳廓上方的皮肤处需用透皮贴保护，以防局部皮肤机械性损伤。配合过程中，护士应动作轻柔、操作精准。

2.3 术后护理

2.3.1 术后指导 ①一般指导。术后24 h内协助患者取半卧位以减少返流。告知患者术后会出现胸部不适，多表现为短期的轻度胸闷、胸痛，是由于狭窄部位被支架扩张所致，多数7 d内可自行缓解。②饮食指导。术后禁食12 h后可进食流质饮食，24 h后可进半流质饮食；之后少量多餐逐步过渡，如无特殊情况，3 d后可进软食。由于金属支架热胀冷缩的物理性质，放置全覆膜金属支架的患者忌进食温度过低的食物和饮品，以防支架变形移位。

2.3.2 并发症观察及护理 术后在手术室观察30 min，待生命体征平稳后护送回病房。及时观察患者有无出现相关并发症并予以及时处理。①出血。监测患者生命体征，评估其呕吐物及排便颜色，了解有无呕血、黑便等出血的表现，如有异常及时与医师联系。②食管支架移位。文献报道，置入的食管支架存在一定移位风险［3］。护士每班观察患者耳鼻部支架固定绳索是否松动，如发现松动，予以轻提再固定，防止支架松动移位。同时加强饮食护理，指导患者少食多餐、细嚼慢咽，术后由流质逐渐过渡到半流质，禁食冰冷食物，以防支架变形、移位和滑脱。患者进食时注意观察有无呛咳、呕吐等表现。25例患者中，有1例于术后第2天活动后出现呛咳，查胸部平片提示支架向下移位，随即于内镜下应用异物钳对支架位置进行调整至满意，未再出现支架移位、脱落等情况。

2.3.3 术后处理 常规予以止血剂、制酸剂、抗感染、抗返流及补液治疗。术后24～48 h行食道造影剂检查，了解支架位置、支架扩张情况，判断支架有无移位及食道-气管瘘封堵情况。

3 讨论

3.1 合理的支架选择是手术成功的基础 由于高位食管癌病变部位解剖位置特殊，与气管、大血管和神经毗邻，应用全覆膜食管金属支架治疗时，患者术后耐受性差，易发生术后吞咽功能紊乱或严重吞咽障碍等，也可因支架压迫气管导致呼吸困难。Choi等［4］报道，高位食管癌支架置入术后胸痛和异物感的发生率为100%，认为高位食管癌不宜行支架置入术。但通过临床实践观察与总结认为，食道支架规格及类型的选择对支架置入封堵瘘口术后患者的耐受性有着关键性的影响。王军亚等［5］对比了3组直径分别为18 mm、16 mm和14 mm的全覆膜支架治疗高位食管狭窄的临床疗效和并发症，结果显示，置入14 mm支架的患者更容易耐受术后疼痛及不适感。此次研究所纳入的25例高位食管-气管瘘患者均选用质地稍软、内径16 mm的全覆膜食管金属支架，既能保证瘘口封堵和狭窄扩张，又考虑到患者的耐受情况。术后，2例患者出现严重胸骨后疼痛，经口服止痛药物后疼痛有效缓解，其余患者术后不适感均于2 d内自行缓解，未发生因疼痛无法耐受而取出支架等情况。

3.2 专业的围手术期护理是手术成功的保证 目前，采用全覆膜食道金属支架解除食道狭窄及封堵食管-气管瘘口在临床已得到普遍应用并取得了良好效果，但高位食管疾病的支架应用并不广泛。高位食管-气管瘘常并发于食管癌晚期，表现为严重呛咳、吞咽困难及难以控制的肺部感染，患者常伴有严重营养不良及水电解质紊乱。通过充分的术前准备，包括针对性的心理疏导、及时的口腔清洁护理、帮助患者有效咳嗽咳痰、遵医嘱进行抗感染治疗及营养支持治疗等，可以及时清洁患者口腔内分泌物，避免或减少口腔分泌物经瘘口进入气管，使患者营养不良及肺部感染等情况得以改善，为金属支架封堵术创造良好条件。高位食管支架置入封堵技术要求较高，术中需严密观察患者面部表情及生命体征。如患者出现剧烈疼痛时应停止操作，同时给予其必要的安慰和鼓励。术后通过耐心倾听患者主诉，可及时了解并评估患者吞咽功能及胸部不适情况、及时观察并发现并发症。向患者解释术后短期内出现的轻度胸闷、胸痛等的原因；针对2例出现严重胸骨后疼痛的患者，护士及时发现并汇报医师后，通过采取止痛治疗症状得到有效缓解。

4 小结

内镜下全覆膜金属支架置入术对于高位食管癌食管-气管瘘患者是一种安全、有效方法，可将瘘口完全封堵覆盖、维持食管腔畅通，患者耐受性良好，且术后呛咳、吞咽困难等相关症状可立即得到缓解。良好的围手术期护理观察与配合对于保证手术效果、促进患者肺部感染恢复、减少术后并发症、改善患者生活质量等均有重要意义。

［1］Lazaraki G，Katsinelos P，Nakos A，et al.Malignant esophageal dysphagia palliation using insertion of a covered Ultraflex stent without fluoroscopy：a prospective observational study［J］.Surg Endosc，2011，25（2）：628-635.

［2］Park JJ，Lee YC，Kim BK，et al.Long-term clinical outcomes of self-expanding metal stents for treatment of malignant gastroesophageal junction obstructionsand prognostic factors for stent patency：effects of anticancer treatments［J］.Dig Liver Dis，2010，42（6）：436-440.

［3］吴齐，曹长琦，李士，等.512例覆膜自膨式金属支架置入术治疗恶性食管狭窄的回顾性研究［J］.中华消化内镜杂志，2012，32（8）：509-513.

［4］Choi EK，Song HY，Kim JW，et al.Covered metallic stent placement in themanagementof cervical esophageal strictures［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18（7）：888-895.

［5］王军亚，李常仑，谭桂燕，等.不同直径支架治疗高位食管狭窄的近期疗效研究［J］.中华消化病与影像杂志（电子版），2013，3（2）：24-27.

（本文编辑：裴 艳）

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1009-8399（2017）03-0071-03

2017-02-07

郭 琦（1975—），女，主管护师，大专，主要从事临床护理。