疤痕子宫产妇经阴道分娩结局的分析与护理

吕 醒，饶 琳

（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030）

·专科护理·

疤痕子宫产妇经阴道分娩结局的分析与护理

吕 醒，饶 琳

（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030）

疤痕子宫；阴道分娩；产妇；分娩结局；护理

疤痕子宫主要发生于剖宫产术、肌壁间肌瘤剥除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术等妇产科手术后。随着我国产妇剖宫产率的不断上升，剖宫产术成为疤痕子宫的最主要原因。调查显示，我国大城市剖宫产率已达30%以上，个别地区甚至高达70%［1］。随着我国二孩生育政策的全面开放，剖宫产术后再次妊娠的发生率大幅度上升，疤痕子宫妊娠分娩方式的选择也备受关注。疤痕子宫妊娠产妇分娩方式的选择存在较大争议，曾有“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点［2］。近年来，越来越多的妇产科专家支持疤痕子宫妊娠的产妇选择阴道分娩。据报道，剖宫产后阴道分娩成功率为34.1%～90.1%［3］。疤痕子宫妊娠阴道分娩相对再次剖宫产而言，可减少产后出血，降低围生产期感染的发生率，减少住院天数［4］；但在试产过程中，也面临子宫破裂、产后出血、前置胎盘、感染以及子宫切除等严重并发症的风险。目前尚缺乏可靠的方法评估妊娠期间疤痕子宫的牢固性并预测孕妇试产成功的概率。本文主要研究疤痕子宫妊娠产妇经阴道分娩的过程与结局，为疤痕子宫妊娠经阴道试产的规范化管理提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2010年1月—2016年12月于我院分娩的疤痕子宫产妇108例，均为经产妇，年龄21～44岁，平均年龄（33.3±3.7）岁，其中，20～29岁15例，30～34岁56例，≥35岁37例。孕周（36～41+6）周，平均孕周（37.5±3.0）周。造成疤痕子宫的因素分别是前次剖宫产和子宫手术，其中，前次剖宫产者78例，分娩前接受过子宫手术者30例。前次疤痕子宫术后距本次分娩间隔时间1～16年，平均间隔时间（5.9± 3.2）年，其中≤2年者9例，占9%，3～5年50例，占46%，6～10年38例，占35%，＞10年11例，占10%。纳入标准：孕期在我院定期产检；疤痕子宫产妇；本次分娩方式为经阴道分娩。排除标准：孕期未接受正规产检；顺产后经产妇。

1.2 方法 采用自行设计的疤痕子宫经阴道分娩问卷回顾性地进行资料收集，问卷内容包括4个部分：①产妇一般资料：年龄、孕周、前次疤痕子宫术后距本次分娩间隔时间、妊娠期并发症与合并症。②产程情况：医疗干预方式、产程时间、胎盘剥离方式。③产妇分娩结局：产后并发症、产后出血量、会阴撕裂情况。④新生儿分娩结局：新生儿出生体重、出生后1 min Apgar评分、出生后5 min Apgar评分、新生儿窒息情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数、构成比表示。

2 结果

2.1 妊娠期合并症与并发症 108例产妇中，发生妊娠期合并症29例，占26.9%；其中，抑郁症1例，子宫肌瘤2例，性病4例（B族链球菌阳性3例，梅毒1例），肥胖症5例，慢性乙型肝炎5例，轻度贫血5例，甲状腺疾病7例（甲状腺功能减退3例，甲状腺功能亢进症3例，甲状腺癌1例）。发生妊娠期并发症60例，占55.6%；其中，胎盘早剥1例，产前出血2例，产前发热3例，妊娠期高血压5例，羊水污染14例，妊娠期糖尿病16例，胎膜早破19例。

2.2 产程情况 108例产妇分娩过程中，接受医疗干预48例，占44.4%；接受2种及2种以上干预方式7例，占6.5%；其中，催产素引产5例，产钳助产10例，镇痛分娩16例，人工破膜17例。总产程平均时间为（290.8±175.9）min；第1产程平均时间为（254.2± 170.8）min；第2产程平均时间为（30.6±32.1）min，其中，第2产程延长4例；第3产程平均时间为（6.8± 3.0）min，其中，行人工剥离胎盘4例。

2.3 产妇妊娠结局 108例产妇中发生产后并发症67例，占62.0%；其中，子宫切除1例，弥散性血管内凝血1例，子宫破裂1例，帆状胎盘2例，血性羊水4例，急产23例，早产25例；产后出血10例，产后平均出血量为（331.98±223.76）mL，其中，出血量500～1 000 mL者6例，出血量＞1 000 mL者4例。108例产妇中，行会阴侧切术42例，行正中切开术1例，行非会阴切开术65例；其中，会阴部无撕裂8例，Ⅰ度撕裂47例，Ⅱ度撕裂10例。

2.4 新生儿结局 新生儿体重1 110～4 215 g，平均出生体重（3 028.4±675.2）g；其中，极低体重儿6例，低体重儿14例，正常体重儿87例，巨大儿1例。Apgar评分出生时平均得分（9.65±1.32）分，出生后1 min平均得分（9.81±0.94）分，出生后5 min平均得分（9.83±0.93）分；其中，新生儿窒息3例。

3 讨论

3.1 剖宫产是导致疤痕子宫的主要原因 在108例疤痕子宫分娩产妇中，30岁以上产妇93例，占86.1%，其中35岁以上产妇37例，占34.3%。随着二孩政策的全面开放，大龄产妇逐渐增加，剖宫产术后再次妊娠的发生率也不断增加。本研究中导致疤痕子宫的原因主要为剖宫产和子宫手术，其中，前次剖宫产者78例，占72.2%，与目前临床上以前次剖宫产产生的疤痕子宫居多的结果相一致，可能与近10年来对剖宫产指征控制的不严格，剖宫产率呈上升趋势且一直居高不下等有关。

3.2 疤痕子宫后再次阴道分娩的妊娠期监测与管理组建剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after caesarean section，VBAC）孕期监测与管理团队，制定VBAC管理规范，做好VBAC全面评估；与孕妇及其家属做好沟通工作，给予详细的护理宣教，并签订VBAC知情同意书。成立VBAC护理专科门诊，由资深助产士团队组成，做好登记、病史标识、问卷调查、分组预约，协助医师进行孕期评估、监测与咨询工作。其中，孕期评估与监测的主要内容包括孕期体重增长、胎儿生长发育以及宫内情况。本研究中，VBAC产妇在孕期进行了较好的体重监测与控制，大部分新生儿出生体重控制在正常范围，早产低体重儿20例，巨大儿仅1例。

3.3 疤痕子宫后再次阴道分娩的产程监测与护理

3.3.1 产时准备。由经验丰富的助产士全程陪伴，对母胎进行详细、充分的评估。开放静脉通道，警惕子宫破裂的发生，随时做好急诊手术准备，确保试产失败后短时间内行剖宫产，保证母婴安全。做好产妇的心理护理，与产妇建立信任关系，详细讲解阴道分娩的相关知识及产程中的注意事项，及时解答产妇与家属提出的问题，消除其紧张情绪，减轻产妇的压力和顾虑，提高产妇自信心。

3.3.2 产时的监测与护理。密切监测母胎情况，使用心电监护仪和电子监护仪分别连续监测产妇生命体征和宫缩、胎心的变化，能够辨别子宫收缩疼痛和子宫破裂疼痛，发生异常情况时，及时通知医师，并做好手术准备工作。加强催、引产期间的监护与观察，随着VBAC管理规范的实施，未能自然临产而需要引产的比例显著增加。刘铭等［5］研究认为，这一比例可高达35.8%，VBAC产程中催、引产发生子宫破裂的风险将增加2～3倍，急诊中转剖宫产的风险增加1.5倍［6］。因此，严格掌握催、引产指征并做好产程中的监测和护理是降低并发症发生的关键。催引产过程中，助产士应严格掌握催产素的滴注速度，密切观察产程，发现宫缩过频、强直宫缩、胎儿窘迫等异常现象时应立即通知医师。做好疼痛护理，采用硬脊膜外腔麻醉镇痛与非药物性镇痛的方法。分娩镇痛时，密切监测产妇的生命体征，注意产妇的主诉以及麻醉药物的不良反应。非药物镇痛方法包括呼吸指导法、腰骶部按摩法、自由体位的应用等。本研究中采用镇痛分娩的产妇仅16例，与非药物性镇痛方法的使用以及产程时间较短有关。第2产程结束后，立即进行母婴肌肤接触，完成早吸吮、早接触，促进产妇的宫缩。做好产妇的心理护理，产程中给予积极暗示和鼓励，进行产程中的用力指导，减轻产程中宫缩引起的疼痛。

3.3.3 产后护理与管理。做好VBAC产妇的管理。产妇在产房完成产后2 h观察，随后转至ICU观察1 d，无异常后第2天转至病房。做好产后评估与护理，本研究产后出血发生率为9.26%，子宫收缩乏力为产后出血的主要因素，这主要与子宫肌壁受损（如剖宫产史、肌瘤剔除术后）有关［7］；观察宫缩情况是减少产后出血的有效方法。胎盘娩出后，行常规的宫腔探查，检查宫腔是否完整，宫颈、宫壁有无损伤，特别注意探查子宫原瘢痕处有无裂开，排除子宫破裂。观察包括生命体征、阴道出血、子宫收缩和膀胱充盈等情况，能够分辨出宫缩与子宫破裂、阴道撕裂引起的疼痛的区别。

4 小结

越来越多的研究证实了瘢痕子宫阴道分娩的可行性。据报道，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率可达79%［8］。选择阴道试产具有一定的安全可行性，与再次剖宫产相比，VBAC可有效地降低因再次剖宫产而产生的近期、远期并发症，减少产后疼痛的程度，降低围生产期感染的发生率，缩短住院时间，减少住院费用，并有利于产后的快速恢复。规范VBAC管理有助于安全开展VBAC，提高成功率，减少严重不良结局的发生率。

［1］张萍，陈丽娟，蒋敏，等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）的风险与分娩实施中的若干问题［J］.中国妇产科临床杂志，2011，12（3）：235-237.

［2］郑琳.全程连续性助产护理对剖宫产术后阴道分娩妊娠结局及护理满意度的影响［J］.中国临床护理，2015，7（5）：405-407.

［3］魏素花，叶晓东，郭梅.129例剖宫产后再次妊娠经阴道分娩产妇的护理［J］.护理学报，2016，23（7）：64-66.

［4］李英连.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩对母婴结局的影响［J］.中国医药指南，2015，13（23）：113，114.

［5］刘铭，刘丹，李婷，等.剖宫产术后阴道分娩管理规范对剖宫产术后阴道分娩的指导价值［J］.中华围产医学杂志，2014，17（3）：164-168.

［6］Royal College of Obstetricians and Gynecologists.Birth after previous caesarean birth.Green-Top Guideline No.45［M］.London：RCOG，2007：1-17.

［7］卢进保.剖宫产后再次阴道分娩的产程观察及护理［J］.中国医药指南，2014，12（8）：364-365.

［8］黄宝琴，梅志熊，池喜华.瘢痕子宫再次妊娠分娩结局及围生期管理［J］.新医学，2011，24（12）：813-815.

（本文编辑：张梦佳）

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1009-8399（2017）03-0052-03

2017-02-01

吕 醒（1991—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

饶 琳（1983—），女，主管护师，硕士，主要从事临床护理管理。

上海青年护理人才培养资助计划（沪医卫基［2016］06号）。