肿瘤患者静脉通路管理

陆箴琦

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

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肿瘤患者静脉通路管理

陆箴琦

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

本文阐述了在治疗过程中护士应对肿瘤患者的静脉通路进行主动评估和合理选择，建立专业化的置管团队，重视静脉通路的维护和管理，采用静脉通路的专科护理质量指标进行护理质量评价，为肿瘤患者建立安全、有效的静脉通路。

肿瘤患者；静脉通路；管理；护理

随着多学科诊疗模式在肿瘤治疗领域中的推广和应用，更多新型治疗方案应用于临床，提高了肿瘤患者的治疗效果，延长了肿瘤患者的预期寿命。在肿瘤的治疗过程中，患者通常需要进行多次化学治疗，静脉输注化疗药物。化疗药物为抗肿瘤药物，对血管刺激性大，给药时间长，一旦发生化疗药物外渗，将给患者造成额外的生理及心理痛苦。因此，为肿瘤患者建立安全、有效的静脉通路，严格遵守操作流程，预防相关并发症，显得尤为重要。这也是肿瘤专业护士必须具备的最基本的知识和技能。

1 静脉通路装置的选择与评估

目前，临床应用的静脉通路装置种类较多，对于肿瘤患者而言，选择一种既能满足治疗需求，又安全的静脉通路装置至关重要。2016年，美国静脉输液护理学会发布的《静脉治疗实践标准》指出，应根据治疗处方或治疗方案、预期治疗的时间、血管特征、患者年龄、并存疾病、输液治疗史、对静脉通路装置位置的偏好和可用设备的护理能力及资源选择适宜患者静脉通路需要的外周或者中心静脉导管［1］。

1.1 治疗方案的评估 患者的病种和病情、治疗的方案和药物、需要接受治疗的时间和静脉给药的方式是选择静脉通路装置的重要依据。肿瘤科护士除了要掌握药物的作用和不良反应外，还应知晓药物的特性，包括药物的刺激性、毒性分类、pH、渗透压和浓度等。当药物的pH低于5或高于9，渗透压大于900 mOsm／L，持续性输注腐蚀性药物或肠外营养，不宜使用外周和中等长度的导管，可通过中心静脉导管装置进行给药［2］。对于肿瘤患者或危重患者PICC置管存在静脉血栓和感染的风险，应尽量减少不必要的中心静脉通路装置的置入。

1.2 患者评估 了解患者年龄、机体功能状态、四肢活动情况、意识状态、理解能力与配合程度、近期是否发热、血液生化指标等。询问患者的化疗史、放疗史、手术史、中心静脉置管史，以及纵膈肿瘤、心脏起搏器、心脏支架、血栓史和并存疾病等。乳腺癌根治术及腋下淋巴结清扫术后患者更应注意保护外周静脉，建议首选健侧上肢进行PICC置管，患侧置管应极其谨慎。慢性肾病患者，应避免在其人工动静脉瘘或欲留人工动静脉瘘一侧上肢置管。装有起搏器的患者应在起搏器的另一侧肢体置管。患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行PICC置管。患有糖尿病的肿瘤患者在进行PICC置管前，应先将血糖范围控制在临床正常范围内，再进行PICC置管。

1.3 血管状况的评估 通过对静脉的充盈程度、管径、走向、弹性的评估，以及既往静脉血管的使用情况，选择合适的静脉通路装置和穿刺部位。同时，应评估穿刺部位的皮肤是否完整，有无炎症及瘢痕［3］。

1.4 患者意愿 尊重患者自身对于静脉通路装置的偏好和放置导管的意愿。从患者的角度出发，选择输液工具，是涉及到静脉通路装置选择的重要一步。患者应该有机会根据他们的生活方式、自护能力和进行维护的意愿，选择静脉通路装置。化疗患者在选择PICC或静脉输液港时，应评估患者的日常活动，包括患者的职业和业余爱好，如是否爱好游泳；以及患者的心理，如担心安装外露导管可能暴露其肿瘤患者身份而不愿选择PICC［4］。

1.5 家庭与社会支持 随着门诊接受治疗的肿瘤患者日益增多，静脉通路装置的维护和护理不仅是护士的责任，居家照护的任务已经部分转移至患者和家属。对静脉通路装置的自护能力包括能力水平、观察能力、家庭环境和家庭支持系统。患者的经济情况和医保支付情况、家庭成员是否能够配合患者维护和日常照护，以及患者居住所在地是否可以较为便利地进行后续导管维护，上述问题都是选择静脉通路装置时需要考虑的因素。

1.6 静脉输液工具的选择原则 研究表明，外周静脉血流量1 mL／min，注入化疗药物后，无法迅速稀释，可对周围血管造成损伤；上腔静脉血流量为2 500 mL／min，可以快速稀释化疗药物。因此，外周静脉短导管适用于无刺激性的药物输注，患者预期的输液治疗时间少于6 d，同时具有可用于穿刺的外周血管。为了尽可能保护血管，建议选择满足患者需求的、最小规格的外周静脉导管，大多数输液治疗应考虑使用20～24 G的导管，对新生儿、患儿和老年患者应考虑使用22～24 G的导管，将穿刺伤害降至最低。需要长期化疗或输注腐蚀性及刺激性药物的患者，应选择PICC或静脉输液港等导管尖端位于上腔静脉中心静脉通路的装置给药。在肿瘤患者的随访过程中，需要多次注射造影剂，进行CT或MRI评估治疗效果或需要使用输液泵给药，建议患者使用耐高压的中心静脉通路，护士应了解不同导管所能承受的限定压力范围。对于需要持续48 h或120 h化疗给药的患者，可考虑使用双腔中心静脉导管，以满足患者双路输液的需求。

2 静脉通路的建立与维护

2.1 静脉通路的建立 外周静脉穿刺时，成人首选前臂大血管，选择粗直、光滑、无静脉瓣、有弹性的血管。避免24 h内在同一部位多次穿刺；静脉条件差或静脉穿刺失败后，可借助近红外光谱技术辅助定位，提高穿刺成功率［5］。通过外周静脉推注化疗药物时，每推注2～5 mL或每5～10分钟应评估并验证血液回流，在整个输注过程中，护士须全程在患者身边。外周静脉通路只可用于化疗药物的单剂量给药，该装置不可在血管内留置，当日输液结束后，必须拔除导管。2004年，美国健康促进协会倡议执行中心静脉导管集束化干预策略（central line bundle，CLB），以降低导管相关性血流感染的发生率。CLB包括5项内容：①医护人员在进行中心静脉通路护理前后均应严格执行手卫生程序。②穿刺置管时应使用最大无菌屏障，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布［6］。③使用2%葡萄糖酸氯己定消毒液，在置管及更换敷料时，进行皮肤消毒；使用方法应注意区别于传统的有效碘，将含有上述消毒剂的棉棒以反复的、来来回回（back-and forth）的方式，用力擦拭穿刺部位的皮肤，待消毒剂完全干燥后，方可执行操作。④中心静脉穿刺置管时，应优先选择锁骨下静脉，其次选择颈内静脉，尽量避免选择股静脉置管。⑤每日检查患者是否需要继续保留导管，若无必要，应及时拔除导管。穿刺前通过超声检查测量静脉内径，考虑选择占静脉直径≤45%的导管。对于成年患者和患儿，中心静脉通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（cavoatrial junction，CAJ）［7］。置管术后，应用X线胸片确认尖端位置，是目前通用的判断方式。在临床上，也可使用心电图结合金属导丝或导管腔内注入生理盐水，通过监测置管过程中出现的心电图P波变化，判断导管尖端位置，该方法可实时监测血管走向，随时调整导管位置，能有效地将PICC导管尖端放置至CAJ位置［8］。

2.2 导管的日常维护 每次使用导管或导管维护前，均应进行导管功能的评估，冲管并抽回血确认导管是否通畅。对于持续输注的中心静脉通路，可通过临床症状分辨导管功能，如输液泵显示堵管警报等。观察和触诊评估置管处周围皮肤有无红肿、压痛、肿胀、渗液，重视患者主诉的任何不适、疼痛、感觉异常、麻木或刺痛。导管应至少每日评估1次。门诊或居家患者，应指导患者和家属至少每日观察1次，包括穿刺点情况、并发症相关症状、敷料是否有松脱，必要时应及时就诊［9］。使用中心静脉通路给药前后和日常维护过程中，均应进行正确的冲封管。冲洗液首选不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液即生理盐水，当所输注药物与生理盐水存在配伍禁忌时，如奥沙利铂，可先采用5%葡萄糖溶液冲洗，由于葡萄糖可为微生物的被膜生长提供营养，必须再用生理盐水将导管中的葡萄糖溶液冲洗干净。避免使用无菌注射水作为冲管液。冲洗液的最少推荐用量为导管系统体积的2倍，包括导管及其附加装置。输注成分血、肠外营养、造影剂和其他刺激性药物时，需更多的冲管液。使用脉冲冲管技术进行导管的冲管，每个导管管腔均需冲洗。使用快速“推注-暂停-推注-暂停”的手法，分10次操作，单次脉冲量为1 mL，以利于溶液“擦洗或清洁”导管内壁，清除血液或纤维蛋白，预防管腔内药物沉淀物的聚集［10］。由于冲洗压力过大可导致血凝块脱落、导管分离或导管破裂，建议使用至少10 mL直径的针筒进行冲管，针筒容量越小，压力越大。输液港维护时，应使用最小规格的无损伤针连接港体进行操作。避免使用任何型号的注射器强行冲洗各类中心静脉通路。如遇到阻力或无法抽出回血，应先排除其他外部原因，如检查导管是否扭曲，拇指夹是否关闭等；再检查、诊断内部原因，如拍摄X线胸片确定导管尖端位置，发现某些机械原因，如导管夹闭综合征，彩色多普勒超声或透视排除血栓等［11］。10 U／mL的肝素溶液和不含防腐剂的生理盐水均可作为中心静脉通路的封管液，输液港封管使用100 U／mL肝素溶液。封管溶液的用量应等于中心静脉导管和附加装置的内部容量再加20%。为防止导管内血液返流，采用正压封管技术进行封管，边推注边拔注射器，根据无针接头的类型确定冲管、夹管、断开的顺序。普通注射器封管时，约留0.5～1.0 mL的封管液不注射入导管内，以免因注射器内的密封垫压缩引起血液回流，预充式注射器除外［11-12］。

3 静脉通路的管理

3.1 建立专业化的置管团队 专业化的静脉通路置管团队是提供标准化输液护理和最佳输液实践的有效手段之一，在静脉通路护理过程中发挥的作用逐渐得到认可。PICC具有减少化疗药物输液相关并发症、降低治疗费用等优势；经过规范化培训，并具备专业能力的护理人员才能执行PICC的植入操作［13］。针对PICC专业护士的培训课程建议包括：①置管部位的动静脉和神经组织的解剖学知识；②评估患者的静脉通路需求、治疗方案、持续时间和个人意愿；③静脉选择的注意事项；④各类输液工具的特性；⑤穿刺和导管维护技术，血管超声影像和心电图谱的识别知识；⑥感染控制相关知识；⑦导管相关并发症的观察、预防和处理对策；⑧患者健康宣教与护理记录。

3.2 应用专科护理指标评价，促进质量提升 肿瘤患者治疗时间长，大多通过静脉通路实现化疗药物的输注，由于治疗引起的骨髓抑制等不良反应，且治疗间歇期多处于居家状态，给肿瘤患者静脉通路的护理带来了挑战。医院必须制定静脉通路规范操作流程与技术标准，并建立相应的考核标准，采用信息化手段对静脉通路置入、维护、拔管等全过程进行记录，包括对并发症的描述、评估、处理和转归信息，同时结合肿瘤患者的治疗方案、给药要求，评价输液工具的选择是否规范、合理，从而帮助临床评价静脉通路的护理质量。通过观察数据动态变化，寻找护理工作中的短板，针对性地开展持续改进项目，促进护理质量提升。常用的肿瘤科静脉通路相关的护理质量指标包括：①中心静脉导管相关血流感染发生率。中心静脉导管相关血流感染（centralline-associated bloodstream infection，CLABSI）指患者留置中心静脉导管期间，或拔除中心静脉导管48 h内发生的原发性的，且与其他部位存在感染无关的血流感染。中心静脉导管相关血流感染发生率是指统计周期内监测场所CLABSI发生例次与同期该监测场所中心静脉导管插管留置总日数的千分比。该指标为结果指标，与医护人员执行无菌技术、消毒隔离和手卫生等密切相关［14］。②化疗给药中心静脉置管率。化疗给药时所采用的静脉通路为导管尖端位于上腔或下腔静脉的中心静脉导管，包括CVC、PICC、静脉输液港。化疗给药中心静脉置管率是指统计周期内，患者化疗时所采用中心静脉通路的次数与同期该监测场所患者化疗总人日数的千分比。该指标为过程指标，能反映护士在化疗时能否进行主动的静脉评估，合理选择静脉通路，保证化疗用药安全。③化疗药物外渗发生率。化疗药物外渗是指静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。化疗药物外渗发生率指统计周期内，患者化疗时发生化疗外渗的例数与同期该监测场所患者化疗总人日数的千分比。该指标为结果指标，能评估护士在化疗时安全给药的工作质量。

3.3 重视患者的教育 护士应制定详细的健康教育计划，以确保肿瘤患者使用静脉通路治疗的安全性，减少输液治疗相关并发症的风险。健康教育的内容包括：每日检查敷料和导管外露长度，在沐浴过程中保护穿刺部位，潜在并发症的识别和干预，防止导管感染的预防措施（手卫生和无菌要求）。告知患者如果穿刺部位出现疼痛、灼热感、刺痛或剧痛等症状或体征应立即报告。对患者和家属的健康教育应根据患者的年龄、文化水平、理解能力，合理选用教育资源和教育方式［15］；可采用演示及反复操练的方法，让患者掌握在居家环境中的沐浴及更衣的注意事项，减少导管意外滑脱等不良事件的发生。

4 小结

肿瘤科护士在工作中应建立主动进行静脉评估的理念，基于证据和临床专业知识，结合患者的个人意愿，帮助患者建立最佳的静脉通路［16］。采用专业化的置管团队，应用静脉通路专科护理质量指标，建立标准的操作流程，预防导管相关并发症，保证患者长期的治疗需求，满足患者临床生理和心理需求。

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（本文编辑：张梦佳）

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1009-8399（2017）03-0005-04

2017-04-28

陆箴琦（1972—），女，主任护师，硕士，主要从事护理管理。