病案延迟归档的原因及改进探究

梁一霞

（广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000）

病案延迟归档的原因及改进探究

梁一霞

（广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000）

目的探究病案延迟归档的原因并提出相应的改进措施。方法回顾性选取2015年7月～2016年7月医院各科室患者出院病案7895例，对病案归档的情况进行分析，观察出院病案在24 h归档率、3 d内归档率以及3 d以上延迟率，并分析其发生原因，然后提出科学合理改进策略。结果病案于24 h总归档率22.72%、3 d内归档率92.08%、3 d以上归档率7.91%。结论病案延迟归档发生率较高，通过完善病案管理及奖惩制度，加强各科室之间工作交流，可有效提高病案及时归档率。

病案延迟归档；原因；改进措施

病案是指对患者的病情主观描述与医务人员客观检查得出的结果、诊治过程以及病情的分析情况等进行记录得到的文字资料，是医院重要的文件档案，如何确保病案的及时归档以及妥善保管，是对病案管理最基本同时也是最重要工作环节[1]。本研究针对性选取医院各科室患者出院案例7895例进行分析，总结延迟归档情况发生的原因，制定相应应对措施，现作报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2015年7月～2016年7月医院各科室患者出院案例7895例，对病案归档的情况进行分析，其中男女比例4890:3005，年龄15～69岁，平均（37.98±5.76）岁；外科病案1871例，内科2132例，神经内科1643例，妇产科1038例，儿科1211例。

1.2 方法

从医院数据库中对患者病例进行抽样调查，主要查看病案号、出院日期以及病案归档时间，利用EXCEL进行数据检索、筛选，对病案归档情况进行统计，计算出病案及时归档率及延迟归档率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料以“±s”表示，计数资料以百分比（%）表示，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结 果

2.1 病案24 h内归档率

病案于2 h归档率：外科23.18%（413/1871）、内科28.00%（597/2132）、神经内科19.47%（320/1643）、妇产科20.52%（213/1038）、儿科20.72%（251/1211），总归档率为22.72%（1794/7895）。

2.2 病案3 d内归档率

病案于3d内归档率：外科90.86%（1700/1871）、内科92.87%（1980/2132）、神经内科91.29%（1500/1643）、妇产科90.55%（940/1038）、儿科94.96%（1150/1211），总归档率92.08%（7270/7895）。

2.3 病案3 d以上延迟归档率

病案于3d以上归档率：外科9.13%（171/1871）、内科7.12%（152/2132）、神经内科8.70%（143/1643）、妇产科9.44%（98/1038）、儿科5.03%（61/1211），总延迟归档率7.91%（625/7895）。

3 讨 论

病案为医疗信息载体，能够对医院的医疗水平与管理质量作出直接反应，对病案进行归档为病案管理最基础环节，及时有效病案归档有助于降低医疗纠纷。本研究回顾性选取2015年7月～2016年7月医院各科室患者出院案例7895例，旨在分析总结延迟归档原因，为病案管理工作提供科学合理循证依据。

本研究中，病案于24 h总归档率22.72%、3 d内归档率92.08%、3d以上归档率7.91%。分析延迟归档发生率较高原因可能为：首先体现在临床医师病案完成不够及时，一是因为采用计算机进行病历打印，二是来自农村病人其出院无计划性，从而造成主管医师填写病案不及时[2]。其次体现为监管机制不够健全，由于相应管理病案归档机制欠缺，有关监督政策与奖惩措施落实不够到位，未形成完善制度。第三体现在护理人员，一部分病案为护理人员填写，其填写不及时，或者由于其疏忽，填写完成之后未及时转交相关医师，造成部分案例留滞于科室。此外，还体现在临床医师认识性不足，部分医师对于病案不够重视，书写时对质量和及时性等方面缺乏自觉性，从而导致病案归档延迟。而部分医师由于对病案的书写技能不足，一些新医生临床经验较薄弱，基本功不够扎实，疾病相关归纳能力及分析能力欠缺，导致病人住院期间病历书写记录不完整，出院后补充不及时，从而造成及时归档无法完成[3]。病案延迟归档还与医院医护人员的配置有关，一些科室出院率较高，如普外科，临床医师平时手术时间较长，而且还需进行其他医疗任务，需要书写病历较多，因而对于病历及时书写较为困难。临床护理工作人员日常工作量大，还担负书写医嘱单、护理病历等任务，并且病案一般先有护理人员进行检查，审核结束之后提交于病案室，若护理人员审核不及时，则影响归档时间。

对于上述原因进行总结分析，制定出相应的解决措施，为医院病案及时归档提供可靠有行方法，减少医疗纠纷。第一，提高医护人员的法律意识，对全院上下工作人员大力宣传病案及时归档及保证书写质量的重要作用，提高工作人员对病案管理的重视程度[4]。医院管理者组织医护人员加强相关医疗法律法规知识的学习，并组织医护人员对特殊个案病历进行学习，使大家加强病案法律价值，充分了解病案不仅为疾病诊治病情记录，而且还是医疗纠纷发生时重要法律依据。第二，加强病案归档管理的管理监督机制，并进行严抓落实，医院领导对病案归档及时的重视程度为有效管理前提。

针对病案管理过程中存在的一系列问题进行管理方案改革，重新制定管理制度，加强监督执行力度。首先，制定相应奖惩制度，对于归档不及时者予以扣除奖金措施，将情况纳入年终考核中，与晋升职称挂钩；而对于及时归档者予以相应奖励，作为进行年终选优依据，促进医护人员及时归档积极性[5]。其次，促进病案室和临床医师之间的沟通，对于延迟归档病案，病案室管理人员及时监督催促回收，并每月进行汇总，分析各科室回收情况，及时与科室主任沟通协调，督促其改进。第三，提升医师书写病历能力，医院领导组织医师业务培训，使医师掌握统一的书写格式及病案书写技巧，通过病案基础的质量教育，提升医师的病案书写技能，从而实现高效高质完成书写病案。其次，各科室定期开展病历书写质量的讨论，对病历书写情况进行点评学习，加强医师之间沟通交流，加强对病历书写过程中易出现缺陷的认识。此外，安排经验丰富医师通过相关纠纷案例书写情况进行规范讲解，使部分年轻医师加强临床认识，提高其对病案诊断分析及解决的能力[6]。受外部环境与样本例数等因素制约，关于病案延迟归档原因的分析以及具体改进措施应用情况，有待临床进一步研究予以验证补充。

综上所述，病案延迟归档与临床医师书写质量、书写及时性、法律意识以及护理人员填写时间等有关，通过完善患者病案归档管理制度及奖惩机制，对医护人员进行病案书写规范培训，加强医护人员法律意识及风险意识，有助于提高病案的及时归档率。

[1] 孙珊梅,刘克新.根因分析法在病案归档管理中的重要意义[J].中国病案,2014,15(2):6-8.

[2] 王 玮,李秀梅.PDCA循环法应用在病案归档管理的价值分析[J].中国卫生产业,2016(8):137-139.

[3] 顾俊华.病案及时归档的管理和策略[J].泰州职业技术学院学报,2015,15(3):69-71.

[4] 刘平平.浅谈医院病历档案的管理[J].人力资源管理,2015,16(4):162.

[5] 杨 梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案,2014,16(3):5-7.

[6] 陈昭省.病案管理中存在问题及解决措施[J].办公室业务,2014(1):106-107.

R197.324

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ISSN.2095-8803.2017.23.109.02