心力衰竭非药物治疗新进展

顾 敏，华 伟

(中国医学科学院阜外医院，北京 100037)

心力衰竭非药物治疗新进展

顾 敏，华 伟

(中国医学科学院阜外医院，北京 100037)

本文根据2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南内容，结合近几年国内外循证医学的新证据，对心力衰竭非药物治疗主要包括生活方式改善、器械治疗、外科治疗及其他新兴治疗方法的临床应用进行简要概括。

心力衰竭；非药物治疗

充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高死亡率的严重疾患，每年有成千上万的患者死于心力衰竭。最近几十年来，心衰的发病逐年增加[1]。据我国部分地区42家医院，对10714例心力衰竭住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心力衰竭病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)[2]。尽管药物治疗心力衰竭取得了很大的进展，但其再住院率、死亡率仍然很高，尤其是对重症心力衰竭患者。因此临床医师需要寻求除药物治疗以外的方法来更好的治疗心力衰竭。近年来，心力衰竭的非药物治疗有了很大的进展，现根据2004年中国心力衰竭诊断及治疗指南[3]内容，结合近几年国内外循证医学的新证据，对心力衰竭非药物治疗主要包括生活方式改善、器械治疗、外科治疗及其他新兴治疗方法的临床应用进行综述。

1 调整生活方式

1.1 限钠、限水 传统的观点认为:严格的限钠、限水可以使心力衰竭患者受益。近年来通过对心力衰竭严重程度的分级，发现不同程度的心力衰竭患者对限钠、限水的效果不同。限钠对控制NYHA Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者的充血症状和体征有帮助。对于心力衰竭急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2 g/d。然而，轻度或稳定期心力衰竭患者一般不主张严格限制钠摄入，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心力衰竭患者预后较差相关[4]。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心力衰竭严重程度等做适当变动，尚不确定。严重低钠血症(血钠<130 mmol/L)患者液体摄入量应<2 L/d。严重心力衰竭患者液量限制在1.5～2.0 L/d有助于减轻症状和充血。同样，对于轻中度症状患者常规限制液体并无益处[5]。

1.2 营养、饮食和运动 心力衰竭患者宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心力衰竭伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给予营养支持。心力衰竭失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉废用性萎缩。NYHAⅡ～Ⅲ级患者可在康复25专业人员指导下进行运动训练，能改善症状、提高生活质量[6]。

2 器械治疗

2.1 心脏再同步化治疗(CRT) 心力衰竭患者心电图上有QRS波时限延长>120 ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心力衰竭患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。CARE-HF和COMPANION研究发现:中到重度心力衰竭(NYHA Ⅲ～Ⅳ级)患者应用CRT，或兼具CRT和置入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)的临床研究，均证实可降低全因死亡率和因心力衰竭恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量和心室功能[7，8]。

近年来，MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验以及荟萃分析发现: CRT或CRT-D可使此类轻度心力衰竭(主要为NYHAⅡ级)患者获益，延缓心室重构和病情进展[9～12]。所有这些研究都是在药物治疗基础上进行的，提示这一器械治疗可在常规、标准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心力衰竭的预后。对于永久性房颤患者(NYHA Ⅲ或Ⅳa级，QRS≥120 ms、左室射血分数(LVEF)≤35%，能以良好的功能状态预期生存大于1年)，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D:固有心室率缓慢需要起搏治疗(Ⅱb类，C级)；房室结消融后起搏器依赖(Ⅱb类，B级)；静息心室率≤60次/分钟、运动时心率≤90次/分钟(Ⅱb类，B级)。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。

其他情况，如单纯右束支传导阻滞、右心室起搏伴心室不同步等，是否可从CRT获益，目前不明确[5，13]。最近的BLOCK-HF研究证实LVEF降低、NYHAⅠ～Ⅲ级的心力衰竭患者，如果有永久起搏器治疗指征，但无CRT指征，仍应首选双心室起搏治疗[14]。EchoCRT研究提示LVEF下降、NYHA Ⅲ～Ⅳ级合并左心室收缩不同步的心力衰竭患者，如果QRS不增宽(≤130 ms)，CRT治疗不但不能减少病死率及心力衰竭住院率，反而增加病死率[15]。

2.2 植入型心律转复除颤器 (ICD) MADIT-Ⅱ试验发现，中度心力衰竭患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，而ICD能降低猝死率，可用于心力衰竭患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用作心力衰竭患者猝死的二级预防。

SCD-HeFT试验表明ICD可使中度心力衰竭(NYHAⅡ～Ⅲ级)患者病死率较未置入的对照组降低23%，而胺碘酮不能改善生存率。MADIT-Ⅱ试验入选AMI后1个月、LVEF≤30%的患者，与常规药物治疗相比，ICD减少31%的死亡危险。而另外2项研究入选AMI后早期(≤40 d)患者，ICD治疗未获益[16，17]，因而推荐ICD仅用于AMI后40 d以上患者。对于非缺血性心力衰竭，ICD的临床证据不如缺血性心力衰竭充足[18]。

适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，要因人而异。猝死的高危人群，尤其为MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置入CRT-D。

2.3 心脏收缩力调节器(cardiac contractility modulation，CCM) 2001 年绝对不应期电刺激首次应用于临床研究，植入装置被称为CCM。Pappone等[19]研究了心脏收缩力调节器刺激治疗慢性收缩性心力衰竭的中期安全性和有效性，入选的13 例患者经过一段时间的心脏收缩力调节器信号刺激治疗后状况明显改善，LVEF、6 分钟步行距离、峰值氧流量、心力衰竭患者明尼苏达生活问卷评估值等都有明显的升高。Burkhoff等[20]将接受绝对不应期刺激治疗的窄QRS 波群心力衰竭患者和接受CRT 治疗宽QRS 波群心力衰竭患者相比较。两组除QRS 波群时限不同，其他基线特征 (NYHA 分级主要为Ⅲ级，心力衰竭的病因主要为心肌缺血所致，EF 值平均为25%) 相似。在改善运动耐量方面，绝对不应期电刺激治疗和CRT 治疗具有近似相同的效果。

2009年公布的Fix-CHF-5研究[21]共入选428例NYHAⅢ或Ⅳ级，LVEF<35% 的心力衰竭患者，随机分为优化药物治疗基础上给予心肌收缩力调节器治疗与单独优化药物治疗两组，分析可以明显改善 NYHA、peak V02、6分钟步行距离和明尼苏达州心力衰竭患者生活调查问卷(MLWHFQ)评分，在EF≥25%的亚组患者中，CCM改善包括无氧阚值在内的所有4项指标。48%的药物治疗患者和52%的CCM治疗组患者发生了安全终点事件(全因死亡和全因住院)，符合非劣效标准 (P= 0.03)。CCM刺激治疗达到了预期的安全性标准。

2.4 其他 迷走神经刺激治疗 (vagus nerve stimulation，VNS)是一种新的治疗心力衰竭的方法。ANTHEM-HF试验[22]显示，使用VNS治疗装置刺激右侧或左侧迷走神经能够改善慢性心力衰竭患者的心功能。60例患者LVEF≤40%，给予最佳治疗和迷走神经刺激。经过12个月随访，患者未出现装置异常以及装置相关的严重并发症。NYHA分级和LVEF均较术前改善。脊髓刺激治疗(spinal cord stimulation，SCS)治疗心力衰竭作用可能是调节心肌血流量和心内神经系统，针对肾上腺素能途径释放神经肽，抑制疼痛信号的传递等。在缺血性心力衰竭猪的模型中，长期间歇性或持续SCS可改善左心室收缩功能[23]。此外，与对照组相比，心力衰竭犬经过SCS治疗后，心脏收缩功能改善，室性心律失常事件减少[24]。用SCS治疗4例心功能Ⅲ～Ⅳ级的心肌缺血患者，随访3个月，患者6 min步行距离改善，但 LVEF无变化[25]。这些治疗心力衰竭方面的疗效，还需要更多更大规模的研究提供证据。

3 心脏机械辅助和外科治疗

3.1 心脏移植 心脏移植主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心力衰竭患者。对于有适应证的患者，其可显著增加患者的生存率、改善其运动耐量和生活质量。除了供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排斥，是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。晚近的研究显示，联合应用3种免疫抑制剂可显著提高患者术后5年生存率，可达70%～80%。

3.2 左室辅助装置(LVAD) 由于终末期心力衰竭患者数量的增多、器官供体受限以及技术进步，LVAD或双室辅助装置(BiVAD)可作为心脏移植的过渡或替代。在接受最新连续血流装置的患者中，2～3年的生存率优于仅用药物治疗的患者。然而，尽管技术有了改善，但出血、血栓栓塞(两者都可引起卒中)、感染和装置失效仍是显著问题，加之装置和置入费用昂贵，使其应用受限。对双室功能衰竭或可能发生右心室衰竭的患者，应考虑BiVAD。

对使用优化的药物和器械治疗后仍处于终末期心力衰竭的患者，如适合心脏移植，等待心脏移植过程中可置入LVAD或BiVAD以改善症状，降低因心力衰竭恶化住院和过早死亡的风险。如不适合心脏移植，但能以良好的心功能状态预期生存大于1年者，可置入LVAD。

3.3 其他新疗法

3.3.1 基因治疗 基因治疗是一种全新的治疗方法，通过应用基因工程和细胞生物学技术将一些具有治疗价值的外源基因用一定的手段导入人体内，从而修复或补充失去正常功能的基因及其表达产物，或抑制体内某些基因的过度表达而达到治疗的目的。基因的传递方法主要分为血管内转移和直接注射。其中，冠状动脉内导管基因传递是目前最常用的方法，也是最有临床推广价值的技术之一[26]。CUPID研究[27]采用腺病毒载体包装SERCA2a后冠状动脉内注入，观察酶替代疗法治疗晚期慢性心力衰竭的效果。 在治疗后6个月发现患者症状缓解，运动能力改善并且生活质量提高。证实了腺病毒载体包装SERCA2a 治疗慢性心力衰竭的安全性和可行性，并显示出患者症状、临床转归及心脏功能状态的改善。这提示可以继续展开更大样本量的临床研究。但这方面的工作刚刚起步，还有许多理论、技术和伦理方面的问题需要解决，前景尚不明确。

3.3.2 干细胞移植治疗 干细胞移植治疗是指将患者的自体骨髓干细胞或骨骼肌细胞经冠状动脉注入，或开胸手术注射至心外膜或经冠状动脉导管注射至心外膜下，最终达到替代和修复坏死或病态的心肌细胞。研究表明干细胞移植可取代坏死心肌细胞，增加有功能的心肌细胞数量，从而为心力衰竭的治疗开辟一条崭新的途径。有临床试验表明，冠状动脉注射骨髓间充质干细胞治疗心肌缺血损伤安全可行，并可改善心功能。

迄今为止最大的多中心随机对照试验REPAIR-AMI研究[28]入选了204例急性心肌梗死患者，在再灌注治疗3～7 d后接受经冠状动脉自体骨髓单个核细胞或安慰剂(培养液)治疗。4个月后，治疗组LVEF显著提高。1年后，细胞治疗组的主要心血管事件(再发MI、任何血管重建事件、病死率)明显减少。但种植的干细胞是否能生长发育、功能表达是否为生理性(如引起心律失常、 肿瘤等)以及有关伦理问题等均需进一步深入研究。

3.3.3 肾脏去神经治疗 肾脏去神经治疗是近年来新兴的治疗难治性高血压的新方法，也有用于治疗慢性心力衰竭。目前小样本证据证实它能够改善慢性心力衰竭患者心功能和生活质量，但其治疗价值仍有待大样本研究的结果支持。

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New progress in non-pharmacological therapy of chronic heart failure

GU Min，HUA Wei

(Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical，Beijing 100037，China)

HUA Wei

This article is written based on 2014 guidelines of Chinese Heart Failure diagnosis and treatment guidelines and combination of recent year new evidences of evidence-based medicine at home and abroad.In the article，we briefly summarized the non-drug treatment of heart failure.The summarization includes lifestyle improvement，device therapy，surgical treatment，and clinical application of other emerging therapeutic methods.

Heart failure； Non-pharmacological Therapy

华 伟，男，博士，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员兼起搏学组组长，卫生部心血管介入技术管理专家组成员，卫生部高级职称评审委员会委员，中国医疗装备协会评审专家组成员，北京市医疗器械评审专家组成员，中华医学会医疗事故鉴定专家委员会委员，美国心律学会资深会员(FHRS)，欧洲心律学会(EHRS)及亚太心律学会(APHRS)会员。研究方向:心脏起搏与心电生理。

R541.6；R453

A

1672-6170(2017)01-0005-04

2016-11-15)