>90岁高龄病人麻醉下胃肠镜检查的安全性报告

陈崧 林芬 梁锦云 李维丹 康耀明

>90岁高龄病人麻醉下胃肠镜检查的安全性报告

陈崧 林芬 梁锦云 李维丹 康耀明

老年病人胃肠道疾病是临床常见病、多发病,老年病人甚至超高龄病人(≥90岁)也常因为病情需要进行胃肠镜检查及镜下治疗。但由于胃肠镜检查有一定的痛苦,常导致部分病人因思想顾虑、产生恐惧感而拒绝检查,延误了诊断与治疗,且老年病人均有不同程度的心脑血管及肺部疾病,尤其≥90岁高龄病人因为机体多脏器功能衰退而导致病情变化的不确定性明显增加。对于内镜医师而言,为≥90岁高龄病人安排胃肠镜检查也是一种挑战。而麻醉下胃肠镜检查能够消除病人恐惧心理,抑制恶心、呕吐、疼痛等不良反应,日渐被老年病人所接受,本文回顾了2010年1月至2015年1月间我院接受麻醉下胃肠镜联合检查的年龄≥90岁超高龄病人的临床资料,评估其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2015年1月在门诊及住院病人中行麻醉胃肠镜联合检查的≥90岁病人60例,其中男51例,女9例,年龄90～98岁,平均(93.2±5.2)岁,体质量45～80 kg。合并冠心病、高血压56例、合并腔隙性脑梗死60例、合并有支气管扩张、轻度肺气肿7例。所有病人检查前均按要求行麻醉评估,分别进行常规及动态心电图检查、心脏彩超、脉氧饱和度测定、无创血压监测等,血压要求控制在(120～160)/(60～100) mmHg,脉氧饱和度测定均>95%,排除严重呼吸系统疾病,严重心脏疾病及严重脑血管病后遗症病人。

1.2 方法 检查前向病人及家属详细告知检查意义、操作安全性和麻醉方法等,消除病人恐惧心理,并详细询问既往病史,服药史及吸烟史、饮酒史、药物过敏史等,为麻醉用药量提供参考依据。同时告知麻醉胃肠镜操作可能存在的意外及风险,取得理解、签署操作知情同意书。充分肠道清洁准备,保证检查顺利进行及良好的内镜观察视野。嘱病人术前严格禁食8 h,禁水4 h。检查前开放静脉通道,予面罩吸氧(2～4 L/min),多功能心电监护仪记录脉氧饱和度、呼吸、心率、心律、血压等生命体征。操作间另备好常规气道管理设备、气管插管器械、电除颤仪、吸引器及急救药品等。病人取左侧卧位,由主治医师以上高年资麻醉师施行麻醉,先分别静脉推注地佐辛1～2 mg、戊乙喹醚0.5～1 mg,1～2 min后缓慢静脉注射丙泊酚，初始负荷剂量，0.5～1.0 mg/kg(1～5 min内),推注过程中密切观察病人神志，监护心电图、心率、心律、血压、呼吸、脉氧饱和度等,待病人睫毛反射消失,全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始进镜(日本富士能电子胃肠镜),确定无反应即开始内镜检查,遵循先胃镜后肠镜的顺序。检查过程中丙泊酚维持剂量为1.5～4.5 mg/(kg·h),若病人有清醒或肢动，可追加丙泊酚(0.5 mg/kg)以保证病人无知觉和体动直至所有检查结束。术中严密监护心电图、心率、心律、血压、呼吸、脉氧饱和度等。记录术中、术后不良反应发生情况。检查结束、停止用药后所有病人均自行清醒,无痛苦回忆。留观15～30 min,病人完全清醒,自主行动恢复后由家人陪同离院或送返病房。嘱其2 h后进半流质饮食。

2 结果

2.1 麻醉效果 本组中有6例病人因检查中发现肠道肿瘤、肠腔严重狭窄或肠道清洁度差而未能继续送镜至结肠回盲部,其余均顺利完成麻醉下胃肠镜检查,无1例因麻醉并发症而终止内镜检查。因本组病人均为诊断性胃肠镜检查,对于镇痛要求不高,且检查时间尽量缩短,检查过程中一般单用丙泊酚即可,病人均达到中度-深度镇静睡眠状态[1],个别病人在检查时间延长后出现肢动现象,经追加推注丙泊酚后肢动消失继续完成检查。清醒后均对检查过程无记忆,无痛苦感觉。

2.2 不良反应处理 心率减慢较为常见,共观察到10例,较术前基础心率减慢了10～30次/min,后经推注阿托品0.5 mg后即回升至正常,另有3例发生频发室性早搏,呈二联律,均经静推利多卡因100 mg后消失,继续完成检查,所有病人检查过程中心电图未提示明显ST-T段变化。同时观察到8例病人随着年龄增大,脉氧饱和度下降发生率增高,均为一过性下降(<95%),经加强咽喉部分泌物抽吸、加大吸氧流量(6～8 L/min)、暂停注药及进镜、托下颌角保持气道畅通等应变处理后,均迅速纠正,未影响继续检查。

3 讨论

消化内镜是目前诊治消化道疾病的最重要手段,而≥90岁高龄病人因全身生理功能减退、机体耐受能力减弱,在胃肠镜检查中更易发生恶心、呕吐、呛咳、腹痛等不适，从而导致情绪紧张、血压、心律变化,甚至诱发心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常、脑出血等心脑血管意外[2]。而麻醉下胃肠镜检查的广泛开展,使内镜检查成为一种安全、舒适的现代诊治手段,更成为≥90岁高龄病人新的选择。但≥90岁高龄病人因合并症多及生理特点,静脉麻醉风险明显增加。有国外研究资料显示,以下并发症为麻醉相关,包括低血压、血压异常升高、心动过缓、心律失常、呼吸抑制等。高龄病人因为药代与药效动力学的改变以及对药物的反应性增高,对于麻醉镇静使用的药物更应认真遴选,目前常用的丙泊酚是一种新型短效静脉麻醉药,半衰期短,起效快,诱导平稳,消除快,麻醉安全可靠,且随着病人年龄增加而剂量相应减少[3]。但是丙泊酚对心血管系统和呼吸系统均有抑制作用,在高龄病人尤其是≥90岁病人中因为器官储备能力下降,耐受性明显下降,更容易发生心血管、呼吸系统意外,出现不良反应[4]。在本组病人中,也观察到心律失常及脉氧饱和度下降等的发生,要求我们在检查过程中,须严密监测病人呼吸和循环情况,及时确定是否需要气道支持和循环药物支持。

本组中有效的静脉麻醉消除了病人对检查的恐惧、疼痛感和机体的应激反应,使病人感觉不到任何不适,同时操作医师能够不受病人反应干扰,降低了检查难度,有利于仔细观察消化道,降低漏诊、误诊的发生率。但同时要注意的是,超高龄病人在麻醉状态下肠管更加松弛,保护性反射迟钝,在操作时必须格外注意手法,切忌暴力、过度牵拉肠管,造成穿孔、出血等意外。在胃镜检查时,因丙泊酚对脉氧饱和度的影响,尤其是呛咳的发生易使脉氧饱和度下降,而脉氧饱和度主要代表肺的换气功能,其下降多提示通气功能已明显下降。故在术前强调对气道评估的重要性,术中上消化道进镜时掌握少注水、多吸引,以免分泌物反流入气管,引起呛咳。

检查结束后,观察到部分病人存在头昏、四肢酸软、乏力等情况,复苏清醒时间长短不一,故麻醉后复苏要求有专人加强看护,卧床休息观察,避免坠床意外及跌倒等发生,继续观察生命体征及神志状态,要求病人完全清醒,四肢肌力恢复自如,行动协调后由家人陪同离开。

综上所述,术前严格掌握适应证,规范麻醉评估,充分做好术前准备,备齐抢救药品及各项辅助设施,术中严密监护生命体征,合理控制药量,及时处理各种不良反应,操作动作轻柔到位,≥90岁高龄病人麻醉下胃肠镜检查是安全可行的,值得推广应用。

[1] 李兆申,邓小明,张澍田,等.中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见[J].中国实用内科杂志,2014,34(8):756-764.

[2] 许乐,罗庆锋.70岁以上老年病人静脉麻醉下胃肠镜检查的安全性[J].中华消化内镜杂志,2009,26(5)：264-267.

[3] 江萌.无痛胃肠镜检查对老年病人168例安全性探讨[J].中国误诊学杂志,2007,7(25):6078-6079.

[4] 张景萍.芬太尼联合丙泊酚在高龄病人无痛胃镜检查及治疗中的不良反应及处理[J].中国医学创新,2011,8(17):145-146.

350003福建省福州市，福建省级机关医院内镜室(陈崧，林芬，梁锦云，李维丹)；麻醉科(康耀明)

R 616.5

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.024

2016-03-20)