老年吞咽障碍病人的营养干预研究进展

李平 张艺军 何燕娴 黄谢

老年吞咽障碍病人的营养干预研究进展

李平 张艺军 何燕娴 黄谢

吞咽障碍是指食物由口腔摄入并转运至胃的过程中发生障碍,导致不能安全有效地进食并获取足够营养和水分的症状。随着人口老龄化进程加快,吞咽障碍在老年人群中的发生率达38%[1],但目前国内尚缺乏对老年人吞咽障碍的专门研究。吞咽障碍会导致脱水、营养不良、吸入性肺炎等不良后果,并限制老年人的生活自理能力[2], 使其生活质量降低。本文综述老年吞咽障碍病人营养不良状况及营养干预方法,旨在为该群体开展临床营养干预提供依据。

1 吞咽障碍的影响因素

1.1 年龄因素 Sakamoto等[3]在6年间采用鼻内窥镜,对平均年龄80岁的458例病人进行吞咽糊状食物评估,发现62%的病人有吞咽障碍,并发现年龄是吞咽障碍的重要影响因素。人体衰老对吞咽功能的影响主要体现在舌、咽、食管各部分的肌肉体积减少,运动控制精确程度下降,黏膜弹性和功能降低,腺体的分泌减少等方面。Becker等[4]通过对成年大鼠与老年大鼠的舌肌刺激进行比较,发现老年大鼠舌肌的收缩力量、持续时间和协调能力均下降,导致舌头对食物运送能力不足,易出现吞咽困难。在泰国一项针对社区612例平均年龄为(68.8±5.9)岁的老人进行的口腔功能测定则显示,老年人唾液分泌减少,不仅是口腔疾病的危险因素,也是引起吞咽障碍的主要原因[5]。另外,老年人易发吞咽障碍还与吞咽频率下降有关[6]。

1.2 疾病因素 Roy等[1]对117例老人进行调查,发现吞咽障碍发生率为38%。老年人吞咽障碍往往是由于不可逆的神经肌肉疾病引起,常见于脑卒中、脑肿瘤、假性球延髓麻痹、多发性硬化症、帕金森病、重症肌无力等疾病[7]。

2 吞咽障碍与营养不良

2.1 吞咽障碍是导致老年病人营养不良的主要原因 Martins等[8]在一项德国柏林进行的调查中,对119例平均年龄为(86±8)岁居民进行吞咽功能评估,并采用微型营养评定量表(MNA)测定其营养状态, MNA平均为(22.5±4.3)分,其中51.3%低于正常。研究发现,吞咽障碍病人常因回避进食和较高的消化系统发病率,导致营养不良[9]。

2.2 吞咽障碍的程度与营养不良发生率成正比 刘琦等[10]对106例老年痴呆伴吞咽障碍的病人进行营养状况调查发现,88.68%的病人存在营养不良的风险,而且吞咽障碍的级别每增加一级,营养不良的发生率可增加1.67倍。

2.3 吞咽障碍导致的社会心理问题加剧营养不良 Verdonschot等[11]对96例吞咽障碍病人进行评估,发现47.3%的病人出现焦虑、抑郁等问题。吞咽障碍的病人因害怕呛咳、难以耐受吞咽过程的痛苦,进而产生对进食的抗拒心理。此外,进食作为重要的社交活动,痛苦的吞咽过程和日益变窄的食物选择范围,导致吞咽障碍病人极易出现焦虑、抑郁等不良情绪。而这些心理问题则直接导致食欲下降,造成食物摄入不足,从而加剧营养不良的发生。

3 吞咽障碍病人的营养干预

吞咽障碍病人的营养干预,重点在于预防误吸、脱水和纠正营养不良,而干预方式主要为管饲喂养和经口进食。选择喂养方式时,要在临床评估的基础上,考虑如吞咽造影检查和纤维鼻咽喉镜吞咽功能评价(FEES)等影像学检查和相关评估的结果,选择恰当的喂养方式[12-13]。

3.1 进食安全管理 误吸是吞咽障碍病人的严重并发症,此类病人进食时应加强监测。孙铮等[14]通过Delphi法专家咨询筛选和论证,强调老年吞咽障碍病人在进食前,要着重从认知能力、进食环境、进食体位、口腔卫生、饮食送入、食物性质、安全警示等方面进行严格的管理。同时运用安全进食监测单,对病人进食前、中、后每个阶段进行监测和护理提示,进一步规范护理人员行为,从而有效降低老年人进食风险[15]。

3.2 预防脱水 吞咽障碍的病人容易出现低水合状态(即脱水状态),会导致病人死亡率增加。一般采用血清尿素氮/肌酐(BUN/Cr)比值、渗透压来评估水合状态[16],BUN/Cr比值>15提示脱水,吞咽障碍病人脱水发生率可高达51.2%[17]。Leibovitz等[18]的研究表明,吞咽障碍的病人尤其是经口进食的病人脱水指标明显高于鼻饲进食的病人。吞咽障碍的病人更需要注意维持适当的出入量平衡,应当制定个性化的水化方案,包括根据体质量制定液体管理目标,记录饮水量,定期监测尿液样本等。

3.3 管饲喂养 为保证安全进食和预防误吸,给予鼻饲(NG)是临床上应对吞咽障碍的常规做法。高龄吞咽障碍病人留置胃管时,采取侧卧位可提高置管成功率,优于平卧及半卧位置管[19]。老年吞咽障碍病人使用NG,除了要承担社交活动中的心理负担之外,还要承受长期置管带来的鼻咽部不适感,且NG还有易发生反流性肺炎的危险,因此采用内镜下经皮胃造瘘术(PEG),被认为是支持长期喂养最安全有效的方式[20]。管饲喂养时通常采取符合生理需求的定时喂养方式。但有研究表明,采取持续喂养方式,因其不增加小肠水分的含量,从而降低了腹泻的风险[21]。因此,在病人管饲过程中并发腹泻时,可采取持续喂养的方式。有条件时,采用肠内营养泵持续恒温喂养,还可以有效预防和降低老年吞咽障碍病人肠内营养并发症的发生[22]。

3.4 经口进食

3.4.1 食物温度:日本仙台的Ebihara等[23]发现食物温度接近体温时吞咽反射被推迟,而温度差增大时,则实际的吞咽时间会缩短。研究还发现薄荷、黑胡椒、辣椒素等食物也可刺激吞咽反射缩短。因此,运用凉的食物、刺激性食物(薄荷、黑胡椒、辣椒等),可以有效改善吞咽障碍。

3.4.2 食物的质地和黏稠度:Matsuo等[24]通过在食物中添加增稠剂,运用纤维支气管镜来观察食物到达咽喉的时间,证实增加食物黏稠度可以延长食物进入咽喉的时间,利于吞咽障碍的病人使用。因此,在吞咽障碍病人选择食物时,可以根据吞咽障碍的程度来选择食物,尽量选择有一定黏性、不容易松散、不容易变形和残留的食物,如:蒸鸡蛋羹、藕粉、米糊等。一般情况下,建议吞咽障碍病人以半流质、全流质及糊状食物为宜,要尽量避免进食松软的、需咀嚼的、有骨头的和>40 ℃的热流质食物。

3.4.3 食物量及速度:每次进食量太多,会从口中漏出或残留在咽部引起误吸,而量少,又起不到诱发吞咽反射的效果。进食量应以一口量为主。正常人一口大约20 ml,而吞咽障碍的病人,一般每口3～4 ml为宜。进食速度要慢于正常人,咽完一口,再进行第二口,速度宜慢,且要多咀嚼,每口以咀嚼30次为宜。

3.4.4 进食环境及餐具的选择:进食的环境宜明亮,有条件的应选择跟家人一起就餐,进食时注意力一定要集中,特别是一些情绪躁动的病人,要选择一个安静的环境。餐具开始以薄而小的汤勺为宜,仔细观察,如果喂食过程中没有出现呛咳、误吸时,可以选择大一号的勺子,逐步调节。另外,在饮用液体时,建议采用吸管[25]。

3.4.5 进食的体位:卧床病人床头需抬高30°～40°,正常人取坐位进食,头稍前倾。de Swart等[26]通过电视透视检查发现,头的翻转程度与最大吞咽体积显著相关。采取头稍前倾的体位可以使软骨盖住气道,能有效避免因食物分流到气道而引发误吸。吞咽时可将头转向患侧,可以挤压患侧梨状隐窝,防止食物滞留引发呛咳。就餐后保持原进食体位30 min,尽量上身挺直,可以防止胃内及食道内的食物反流。鼻饲病人餐后要保持原姿势0.5 h,1 h内不要吸痰、翻身、拍背,以免发生误吸的危险。

4 营养教育

4.1 重视护理人员的营养知识教育 护理人员营养知识的提高,也有助于其为病人服务意愿和信心的提升。然而,调查发现护理人员的营养知识普遍缺乏,对病人营养的重视程度也不够。以色列沃尔夫森医疗中心采用问卷方式调查了2家大型医院的106例护士,发现护士的营养知识正确率仅为51.9%,同时营养保健包括给病人进行营养评估、为病人提供恰当食物被列为相对不重要,认为护理人员应增强营养知识,以提高开展营养教育工作的意愿和信心[27]。

4.2 针对病人的营养教育方式 Kim等[28]对61例病人进行营养教育,其教育计划持续4周,包含每周1次的基本教育,以及每日午餐时进行的小型教育,教育前后病人饮食行为和营养水平的得分有显著提高。值得注意的是,受教育水平能显著影响人们的饮食行为和营养知识[29],因此进行营养教育时要考虑教育对象的接受程度和实际教育效果。马来西亚的Shahar等[30]应用挂图、宣传册、餐垫等在农村社区中对老年人进行营养教育,宣传小册中含术语(60%)、插图(20%)和营养建议(20%),被证实可以有效地应用于农村社区人群。

综上所述,国外在吞咽障碍领域的研究相对比较完善,研究项目具体、方式多样,研究所涉及的人群范围广,且有大数据支持,可信度和准确性较高。反观国内现状,我们对吞咽障碍的研究多数局限在住院病人,甚至研究的注意力仅仅局限在诸如脑梗死等少数疾病引起的吞咽障碍,而且绝大多数以经验总结为主,尤其缺乏针对社区人群的普遍性研究。此外,我们的医护人员对吞咽障碍的重视程度不够,营养等相关的知识还很匮乏。鉴于上述系列因素,首先,必须提高医护人员对老年人吞咽障碍和营养状态的思想重视;其次,要加大医护人员的培训力度,努力提升对该领域专业知识的认知程度;另外,要重视预防工作,特别要加强对社区人群的健康宣教,工作从院外做起,防微杜渐。

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广州市科技计划项目科学研究专项(一般研究)(201510010176)

510010广东省广州市,中国人民解放军广州军区总医院干部病房二科(李平,张艺军,黄谢)；护理部(何燕娴)

R 442.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.026

2016-04-06)