女性生命周期睡眠特征总结

许丹

(吉林大学第一医院，长春，130021)

女性睡眠医学

Women Sleep Medicine

女性生命周期睡眠特征总结

A Summary of the Sleep Characteristics during Female Life Cycle

许丹

(吉林大学第一医院，长春，130021)

本文从女性成长过程中的不同生长发育阶段、不同阶段的睡眠障碍特点分析其发病原因，提出不同阶段的女性睡眠障碍应对不同的治疗方案。

女性；睡眠障碍；生命周期

睡眠医学是在1965年欧洲阻塞性睡眠暂停综合征发现后的1970年代才开始建立并兴盛起来[1]。1972年在斯坦福建立了世界上第一个睡眠实验室，多导睡眠监测(Polysomnography PSG)的出现标志着可以检测整晚睡眠状态的里程碑式的开端。随着对失眠的逐步认识和深入研究，研究发现睡眠障碍不仅发生在压力较大的男性人群中，在相对生活压力较小的女性人群中也普遍存在，Liljenberg发现女性比男性在入睡困难夜间觉醒(8.9%/7.7%)上比率更高(7.1%/5.1%)[2]。而且最近研究表明，在不同年龄段女性睡眠特点及睡眠障碍的流行病特点都是不尽相同的，比如在青春期皮脂分泌率、血清游离睾酮增多与睡眠方式有一定相关性[3]；怀孕期、绝经期的妇女更易患睡眠障碍如不宁腿综合征[4-5]；睡眠维持及精神活动之间的关系也有男女性别上的差异，如果睡眠少于5 h或超过10 h，女性较男性更易患心血管疾病或精神相关疾病[6]。Neuli M.Tenorio通过对母鼠的实验发现，肥胖与干细胞的基因损伤有关，睡眠剥夺会损伤大脑细胞的基因，两者有相互促进的效果，而这种效果有明显的年龄差异，在15月龄的母鼠身上表现得更为明显，提示睡眠剥夺可能与中年女性发胖有关[7]。这说明睡眠特点及睡眠障碍不仅有男女性别差异，而且在女性不同的生长发育阶段也与其荷尔蒙分泌的周期性、生活方式等特点有关。本文主要从女性成长过程的不同阶段的睡眠障碍特点分析其发病原因，总结出针对不同阶段的妇女睡眠障碍应有不同的治疗方案。

1 幼儿、少年期

此期女性尚未进入月经周期，研究表明此时男女睡眠特点基本一致，睡眠障碍发生的原因、表现方式也无明显性别差异，提示月经周期荷尔蒙的变化可能是导致男女睡眠障碍差异的原因之一，包括怀孕期、产后期及更年期的差异[8-10]。

2 青年期

2.1 生理病理特点 此期的女性更多的事件可能都会与月经相关。越来越多的研究已经证实了这一点，月经不调导致相关的客观因素影响了女性睡眠，可以直接引起失眠[11]。Stralsund通过回顾410例确诊为睡眠障碍患者，采用多逻辑回归方法分析患者疲劳严重性量表(The Fatigue Severity Scale，FSS)和改良后疲劳影响量表(The Modified Fatigue Impact Scale，MFIS)，提示在疲劳相关性上有明显性别差异，而且越年轻的女性，夜间觉醒次数越多，越可能会导致疲劳的发生[12]。

2.2 睡眠障碍表现

2.2.1 月经周期相关 Manber研究团队发现精神性失眠贯穿整个月经周期，每天睡眠的不规律对女性的影响超过了其他任何一种与月经相关的疾病[13]。Fuentes通过调查问卷形式从226个年轻人中得出结论，青春期还与上气道形态学相关，从而导致潜在的睡眠障碍性呼吸(Sleep-disordered Breathing，SDB)发生率升高。通过家用呼吸监测器及活动记录仪，研究发现，与男性不同，女性在青春期前后并未出现打鼾及呼吸阻力指数的增多；并且与腰臀比指数相关的呼吸阻力指数显现出具有明显的性别差异；结果提示，女性荷尔蒙激素可能在睡眠障碍性呼吸的发生中起到了一定的积极作用[14]。

2.2.2 不宁腿综合征(RLS) 另外还有报道称2%的不宁腿综合征多发生在12～17岁青春期前后的年轻人，52%的患者症状或轻或重每周可发作2次或2次以上，主要表现通常为入睡困难及夜间容易觉醒；患病组进行性疼痛程度及血清铁蛋白含量与对照组有明显差异[15-16]；发作性睡病通常也在青少年期发作，虽然一部分患者在童年时即有症状，40%的发作性睡病患者通常在15岁之前就已经明确诊断，其特点之一是在发病6个月内体重明显增加[17-18]；但未有报道称此期的不宁腿综合征及发作性睡病有男女性别差异。

2.2.3 睡眠呼吸暂停综合征(OSA) 不止一篇文章报道，30～39岁妇女6.9%具有原发性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)，4.4%可发展为严重呼吸暂停，并伴有失眠及夜间心悸[19-20]，相比之下，此时期的女性比男性更易患抑郁、甲状腺功能减退症、哮喘、过敏、肠易激综合征等，但呼吸暂停要明显比同年龄段男性少[21]；尽管如此，OSA女性比男性更易罹患高血压病、冠脉相关疾病、动脉硬化及中风。随着研究的深入，曾被忽视的睡眠呼吸暂停影响性激素、月经周期的事实越来越被重视，甚至还可扰乱女性的排卵[22]，而且70%的多囊卵巢综合征的女性具有睡眠呼吸暂停的潜在危险[23]。

2.3 环境因素特点 此期的女性通常会因为年龄的特点选择多种多样的生活节奏和日常生活方式，如化妆、养护、SPA等。日本一项针对18～30岁青年女性的问卷调查报告显示，规律地做皮肤日常护理的女性，在周中及周末早睡早起的几率大于那些不规律或不做皮肤护理的女性(P<0.05)；那些每周至少有2 d化妆的年轻女性比每周化妆1次或更少次数的女性睡眠质量更高(P<0.05)；规律地做头发养护的年轻女性比那些不做头发养护的女性不易激惹；因此得出结论，化妆、香水、皮肤护理会对年轻女性睡眠健康有一定帮助，规律地头发养护也可以改善女性长期精神、情绪健康，这可能与这些因素作为化学、机械或心理授时因子影响年轻女性生物节律有关[24]。近年来女性工作者精神心理健康被逐渐重视，成为健康管理的重中之重，青年女性对来自各方面压力导致的抑郁具有普遍性。工作压力与抑郁症状的联系已经被多篇研究所证实，一项针对韩国适龄女性大规模的调查问卷提示了工作压力与睡眠质量之间的关系，4 833份压力量表及匹兹堡睡眠量表等问卷分别来自工厂、服务行业、金融等不同的16中行业的青年女性，数据应用PASW(version 18.0)进行分析，结果提示工作压力(占比15.6%)与睡眠质量下降(占比16.2%)，明显与抑郁症状相关。匹兹堡睡眠量表的7个子量表提示客观的睡眠质量与白天功能下降的相关效率值分别为0.352和0.362，而且工作回报不足和影响睡眠的客观因素往往是导致这些职业女性抑郁的重要因素。因此更大规模、更多因素分析的问卷调查急需进行，以进一步明确工作压力、睡眠障碍与职业女性工作压力之间的联系，并为女性精神心理健康管理制定数据上的标准[25]。

3 怀孕期

3.1 生理病理特点 孕期妇女睡眠紊乱已经被大家意识到，通常在怀孕早期及产后即出现不同程度的睡眠质量下降或嗜睡，多导睡眠监测证实此期妇女睡眠呈片段化或睡眠结构延长，这与激素的变化、孕期生理改变及其他睡眠障碍等因素均相关。

3.2 睡眠障碍特点

3.2.1 失眠 失眠是此期被谈论最多的睡眠障碍表现，通过睡眠日记及多导睡眠监测发现，夜间觉醒在孕期前6个月比怀孕前发生率高1.4倍，而孕期后3个月是2倍，这可能与夜尿增多、恶心、胎动、关节疼痛及身体不适等有关，而且在孕期后3个月97.3%的妇女称夜间醒后再次入睡困难[26]。

3.2.2 不宁腿综合征 也是孕后期发病率较高的睡眠障碍，近年来针对孕期RLS的研究逐渐增多，从此前的11%到27%。研究发现，具有RLS前兆的妇女在怀孕后症状可能会更加严重，606个孕妇回顾性调查问卷中发现27%的妇女有RLS倾向，仅17%的妇女会在孕期发作，并在产后进行治疗；虽然症状不严重，但大多数人认为这是因为孕期睡眠过多造成的，因此以减少此期睡眠总时间来缓解病情[27-29]。另外RLS还与吸烟、饮酒及促眠药物等生活习惯有关。还有报道称随着预产期的逐渐临近，RLS发病率也逐渐升高，但通常在产后2周内症状得以缓解，而且与胎儿数、铁摄入、RLS严重程度、生产方式、新生儿重量及母乳喂养方式等均无关联，却与初产、复产因素相关，单胎初产RLS发病率明显低于单胎多产妇女[30-31]。RLS具有家族遗传特征，怀孕是女性RLS发病的诱因之一，也导致了本病的性别差异[32]。铁和叶酸的缺乏可能与孕期RLS的发生有关。

3.2.3 睡眠障碍性呼吸(SDB) 怀孕影响上气道的功能及呼吸，睡眠呼吸暂停与孕期体重增加、鼻咽部水肿、功能性的残余容量减少、更易睡眠觉醒等有关，因此孕妇打鼾比非孕妇女及产后妇女更常见；孕期睡眠呼吸暂停的诊治对母体及胎儿均有重要意义。在孕期后3个月，几乎27%的妇女有打鼾现象[33]，而习惯性打鼾的孕妇比对照组更易患孕期高血压、先兆子痫、小龄胎儿等疾病[34]；妊高症、先兆子痫的患者具有相似的上气道阻力增加和气流受阻等情况[35-36]，但尚未发现与新生儿低体重有关。孕期SDB危险性较高，因此采取适当的治疗措施非常重要。自动滴定气道正压通气(PAP)可以减轻气流阻力、降低夜间升高的血压，而且研究发现对新生儿体重、健康预期及先兆子痫等均有良好改善作用[37]。

4 哺育期

4.1 生理病理特点 此期的妇女绝大多数失眠与婴幼儿的哺养、作息时间的不规律、精神心理调摄等相关，而器质性睡眠障碍大多因月经周期的紊乱导致。通常失眠发生在月经来潮前3 d或月经期的前4 d，但客观睡眠监测结果并未发现睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠总时间(TST)、夜间觉醒次数有明显差异。

4.2 睡眠障碍特点 国际睡眠障碍分类将经前期失眠及经前期嗜睡明确定义为失眠或白天嗜睡，且都是发生在月经前或月经期间；另外一个与睡眠相关的就是睡眠呼吸暂停，中年女性(绝经前)同样也有罹患睡眠呼吸暂停的风险，但通常女性夜间呼吸暂停比男性隐蔽及不易被发觉[38]，且更易遭受精神、心理疾病困扰，可能因呼吸暂停症状不典型或被其他症状掩盖导致。

5 绝经期

5.1 生理病理特点 妇女临近绝经期时失眠的状况逐渐加重，甚至会贯穿整个绝经期，另一方面，妇女在绝经期后更易遭遇精神、心理困扰如抑郁及焦虑；虽然一部分睡眠障碍相关的疾病已经被证实与女性性激素的变化相关，但具体机制尚未见证实，可能与激素影响体温、心率、压力反应等有关[39]。绝经期卵巢几乎无芳香化酶活性和雌激素生成。这种较大的内分泌环境的变化,可出现一些临床症状。绝经期女性多数趋向肥胖,其平均体块指数增高(BMI>25),而肥胖导致上气道周围软组织体积显著增大,引起上气道狭窄,是引起OSAS的发病的重要原因之一[40]。而绝经期后的妇女表现出良好的睡眠质量及较多的睡眠总时间、睡眠效率及PSG下可见更多的慢波睡眠，绝经前期妇女即开始表现出睡眠片段化，激素替代治疗并未在客观睡眠监测中显示出良好效果，相反，在未进行激素替代疗法的妇女绝经期后无论是睡眠起始、睡眠效率、睡眠持续时间及深度都明显优于替代治疗组[41]。对于绝经期妇女睡眠的干扰因素有多种，治疗的重点在于患者主观的睡眠反应，而不仅仅是着眼于改善客观睡眠监测到的一些指标。

5.2 睡眠障碍特点

5.2.1 睡眠片段化 睡眠片段化、体力无恢复性睡眠是此期女性睡眠障碍的通常表现，与此时激素的骤然变化相关，以原发性失眠为主要表现。虽然血管收缩症候群可见于68%～85%的女性，并导致夜间睡眠觉醒，但影响睡眠质量的还是原发性睡眠[42]。前半夜的睡眠焦虑与逐渐加重的主观睡眠扰乱有关，而夜间容易觉醒也被看做绝经期妇女慢性失眠的标志[43]，慢性失眠会影响女性生活质量及工作精力，这与绝经状态有关，而与年龄无关[44]。

5.2.2 不宁腿综合征发病率升高 虽然尚未提及荷尔蒙在此的作用，但研究发现绝经前期及绝经期女性不宁腿综合征(RLS)发病率(19.4%)明显高于30～49岁女性的发病率(10%)[45]，目前还没有研究证实是什么原因导致的上述差异；绝经妇女伴有血管舒缩综合征的被证实具有更易罹患不宁腿综合征(RLS)风险，而且发病年龄越晚，较那些年轻时症状时有发生的RLS患者越容易急性发作[46-47]。

5.2.3 睡眠障碍性呼吸(SDB) 绝经期女性激素骤然减少在本病发病上意义重大，Bixler将适龄妇女分为绝经前组、绝经期激素替代治疗组和绝经期非激素替代组，发现绝经期组妇女更易患SDB，而绝经期激素替代治疗组主观评述上更接近绝经前期组；绝经前及绝经后激素替代治疗组的SDB妇女几乎全部肥胖，而绝经期后非激素替代治疗的SDB妇女仅有49.9%显示体重超标[48]。绝经后妇女普遍存在颈围、腰臀比、体重指数的增加，同时脂肪含量也明显高于绝经前期妇女，因此此期女性更易罹患SDB。绝经，同时也是SDB发病的独立危险因素，研究发现停经5年以上SDB发病率不会再升高，故绝经导致SDB的近期效果逐渐被认识，因此部分人主张短期应用激素替代配合治疗绝经初期SDB[49]。这些研究都支持绝经期妇女有OSA发病率升高的风险，与体重指数、颈围、年龄等因素均相关，而激素替代治疗的机理及改善上气道通气的疗效仍旧需要进一步实验及临床资料支持。

6 老年期

6.1 生理特点 随着人口结构的快速老龄化，骨质疏松发病率急剧升高，尤其是女性，由于特殊的激素变化，其发生骨质疏松的风险是男性的三倍余；老年女性女性睡眠时间与骨密度呈正相关，随着睡眠时间的减少，骨密度随之降低。因此老年期睡眠障碍可能会有性别差异，但目前尚缺乏数据证明。

6.2 睡眠障碍特点 此期患者已无月经，激素水平趋于常态，生活大多规律，习惯也基本养成，对睡眠的影响多来自自身的感觉，如其他疾病导致的疼痛、不适；来自子女、社会、自身健康的压力等，但仍需要进一步统计分析。

[1]Gastaut H,Tassinari CA,Duron B.Polygraphic study and nocturnal(hypnic and respiratory)episodal manifestations of pickwick syndrome[J].Rev Neurol(Paris),1965,112(6):568-579.

[2]Liljenberg B，Almqvist M,Hetta J,et al.The prevalence of insomnia:the importance of operationally defined criteria[J].AnnClin Res,1988,20(6):393-398.

[3]Bissonnette R,Risch JE,McElwee KJ,et al.Changes in serum free testosterone，sleep patterns，and 5-alpha-reductase type I activity influence changes in sebum excretion in female subjects[J].Skin Res Technol，2015,21(1):47-53.

[4]Schweiger MS.Sleep disturbance in pregnancy:a subjective survey[J].Am J Obstet Gynecol，1972,114(7):879-882.

[5]Anderson E，Hamburgers S,Liu JH,et al.Characteristics of menopausal women seeking assistance[J].Am J Obater Gynecol，1987,156:428-433.

[6]Kronholm E,Laatikainen T,Peltonen M,et al.Self-reported sleep duration,all-cause mortality,cardiovascular mortality and morbidity in Finland[J].Sleep Med，2011,12(3):215-221.

[7]Tenorio NM，Ribeiro DA，Alvarenga TA，et al.The influence of sleep deprivation and obesity on DNA damage in female Zucker rats[J].Clinics,2013,68(3):385-389.

[8]Chun KF,Cheung MM.Sleep-wake patterns and sleep disturbance among Hong Kong Chinese adolescents[J].Sleep，2008,31(2):185-194.

[9]Morrison DN,McGee R,Stanton WR.Sleep problems in adolescence[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，1992,31(1)94-99.

[10]Liu X,Sun Z,Uchiyama M,et al.Prevalence and correlates of sleep problems in Chinese schoolchildren[J].Sleep，2000,23(8):1053-1062.

[11]Hachul H,Andersen ML,Bittencourt LR,et al.Does the reprodunctive cycle influence sleep patterns in women with sleeo complaints?[J].Climacteric，2010:12(6):594-603.

[12]Veauthier C.Younger age,female sex,and high number of awakenings and arousals predict fatigue in patients with sleep disorders: a retrospective polysomnographic observational study[J].Neuropsychiatric Disease & Treatment,2013,9(9):1483-1494.

[13]Manber R,Bootzain R,Bradley K,et al.Menstrual cycle effects on sleep of female insomniacs[J].Sleep Res，1997,26:248.

[14]Fuentes-Pradera MA，Sanchez-Armengol A,Capote-Gil F,et al.Effects of sex on sleep-disordered breathing in adolescents[J].Eur Respir J，2004,23:250-254.

[15]Turkdogan D,Betiroglu N,Zaimoglu S.A prevalence study of restless legs syndrome in Turkish children and adolescents[J].Sleep Med，2011,12(4):315-321.

[16]Picchietti DmStevens HE.Early manifestations of restless legs syndrome in children and adolescence[J].Sleep Med，2008,9(7):770-781.

[17]Morrish E,King MA,Smith IE,et al.Factors associatated with a delay in the diagnosis of narcolepsy[J].Sleep Med，2004,5(1):37-41.

[18]Aran SS,Einen M,Ling L,et al.Clinical and theraprutic aspects of childhood narcolepsy cataplexy:a retrospective study of 51 children[J].Sleep，2010,33(11):1457-1464.

[19]Sharma SK,Kumpawat S,Banga A.Prevalence and risk factors ov obstructive sleeo apnea syndrome in a population of Delhi,India[J].Chest，2006,130:149-156.

[20]Shepertycky MR,Banno K,Kryger MH.Differences betreen men and women in the clinical presentation of patients diagnosed with obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep，2005,28:309-314.

[21]Wahner-Roedler DL,Olson EJ,Narayanan S,et al.Gender-specific differences in a patient population with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome[J].Gend Med，2007,4:329-338.

[22]Pasquali R,Patton L,Gambineri A.Obesity and infertility[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2007,14:482-487.

[23]Guilleminaut C,Stoohs R,Kim YD,et al.Upper airway sleep disordered breathing in women[J].Ann Intern Med，1995,122:493-501.

[24]Nishihara R, Kai W, Akimitsu O, et al. Effects of Makeup, Perfume and Skincare Product Usage and Hair Care Regimen on Circadian Typology, Sleep Habits and Mental Health in Female Japanesestudents Aged 18-30[J]. Psychology, 2013, 4(3):183-188.

[25]Cho HS, Kim YW, Park HW, et al. The relationship between depressive symptoms among female workers and job stress and sleep quality[J]. Annals of Occupational and Environmental Medicine, 2013, 25(1):12.

[26]Baratte-Beebe KR,Lee K.Souces of mid-sleep awakenings in childbearing in childbearing women[J]. Clin Ners Res，1999,8(4):386-397.

[27]Manconi M,Govoni V,Devito A,et al.Pregnancy as a risk factor for restless legs syndrome[J]. Sleep Med，2004,5:305-308.

[28]Manconi M,Ferini-Strambi L.Restless legs syndrome among pregnant women[J]. Sleep，2004,27(2):250.

[29]Manconi M,Govoni V,Cesnik E,et al.Epidemicology of the restless legs syndrome in a population of 606 pregnant women[J]. Sleep，2003,26:A330.

[30]Neau JP,Marion P,Mathis S,et al.Restless legs syndrome and pregnancy:follow-up of pregnant women before and after delivery[J]. Eur Neurol，2010,64:361-366.

[31]Berger K,Luedemann J,Trenkwalder C,et al.Sex and the risk of restless legs syndrome in the general population[J]. Arch Inter Med，2004,164:196-202.

[32]Pantaleo NP,Hening WA,Allen RP,et al.Pregnancy accounts for most of the gender difference in prevalence of familial RLS[J]. Sleep Med，2010,11:310-313.

[33]Schutte S,Del Conte A,Doghramji K,et al.Snoring during pregnancy and its impact on fetal outcome[J]. Sleep Res，1994,24:199.

[34]Franklin KA,Holmgren PA,Jonsson F,et al.Snoring,pregnancy-induced hypertension,and growth retardation of the fetus[J]. Chest，2000,117:137-141.

[35]Yinon D,Lowenstein L,Suraya S,et al.Preeclampsia is a associated with sleep-disordered breathing and endothelial dysfunction[J]. Eur Respir J，2009,33:559-565.

[36]Champagne KA,Schwartzman K,Barriga P,et al.Association between obstructive sleep apnea and gestational hypertension[J]. Eur Respir J，2009,33:559-565.

[37]Poyares D,Guilleminault C,Hachul H,et al.Preeclampsia and nasal CPAP intervention[J]. Sleep Med，2007,9:15-21.

[38]Youn T,Evans L,Finn L,et al.Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women[J]. Sleep，1997,20(9):705-706.

[39]Goberna J,Frances L,Pauli A,et al.Sexual experiences during the climacteric years:What do women think about it?[J]. Maturitas，2009,62(1):47-52.

[40]黄依琴，傅卜年.绝经期女性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的多导睡眠图监测[J]. 浙江临床医学，2007，9(5)：614-615.

[41]Young T,Rabago D,Zgierska A,et al.Objective and subjective sleep quality in premenopausal,perimenopausal and postmenopausal eomen:the Wisconsin Sleep Cohort Study[J]. Sleep，2003,26(6):667-672.

[42]Freedman RR,Roehrs TA.Sleep disturbance in menopause[J]. Menopause，2007,14(5):826-829.

[43]Freedman RR,Roehrs TA.Effects of REM sleep and ambient temoerature on hot flash-induced sleep disturbance[J]. Menopause，2006,13(4):576-583.

[44]Bolge SC,Balkrishnan R,Kannan H,et al.Berden associated with chronic sleep maintenance insomnia characterized by nighttime awakenings among women with menopausal symptom[J]. Menopause，2010,17(1):80-86.

[45]P66-37Berger K,Luedemann J,Trenkwalder C,et al.Sex and the risk of restless legs syndrome in the general population[J]. Arch Intern Med，2004,164(2):196-202.

[46]Hachul H,Andersen ML,Bittencourt LR,et al.Does the reproductive cycle influence sleep atterns in women with sleep complaints?[J]. Climacteric，2010,13:594-603.

[47]Aleen RP,Earley CJ.Defining the phenotype of eht restless legs syndrome using age of symptom onset[J]. Sleep Med，2000,1(1):11-19.

[48]Bicler EO,Vgontzas AN,Lin H,et al.Prevalence of sleep-disordered breathing in women:effects of gender[J]. AmJ Respir Crit Care Med，2001,163:608-613.

[49]Young T,Finn L,Austin D,Peterson A.Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep cohort Study[J]. Am J Respir Cirt Care Med，2003,167(9):1181-1185.

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