经导管主动脉瓣植入术治疗主动脉瓣狭窄一例的围术期护理

凌 云

（上海交通大学附属仁济医院，上海 200127）

经导管主动脉瓣植入术治疗主动脉瓣狭窄一例的围术期护理

凌 云

（上海交通大学附属仁济医院，上海 200127）

主动脉瓣狭窄；主动脉瓣植入术；围术期；护理

随着人口老龄化的到来，退化性主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis）患者越来越多，已成为常见的危及生命的心脏疾病。外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）是治疗主动脉瓣狭窄的标准术式[1-2]。然而，对于高龄高危（STS Score＞10%或EuroSCORE＞20%）患者[3]。由于接受传统的SAVR术风险较高，接近1/3患者无法接受手术治疗[4]。经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）是一种新型的治疗主动脉瓣狭窄的微创技术。该手术通过股动脉、锁骨下动脉、颈内动脉、心尖部、或是胸部上段小切口等径路[5]，将特殊设计的人工支架瓣膜置入患者的主动脉瓣位上，从而替代病变的主动脉瓣。TAVI技术已成为高危高龄AS患者的首选治疗方法。2015年12月我院为1例主动脉瓣狭窄高危患者实施经升主动脉途径的TAVI手术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例简介

患者，男，63岁，于2014年起反复胸闷心悸一年余，伴晕厥2次，2007年因“肝癌”于我院行“原位肝移植”，入院诊断查心超示：重度主动脉瓣狭窄伴轻度返流（峰值跨瓣压差114 mmHg，流速5.35 m/s）、冠状动脉硬化性心脏病、肝移植术后、心功能不全（New York Heart Association）III级，慢性阻塞性肺疾病、动脉硬化(Chronic Obstructive Pulmonary Disease）、2型糖尿病。因患者长期服用免疫抑制剂并合并冠心病、COPD、胰岛素依赖糖尿病、全身动脉病变，STS：13.2%，EuroScore：11.47%，SAVR高危，经充分评估后拟行胸骨上段小切口升主动脉途径的TAVI术。

1.2 手术方法

DSA下，给予气静全麻，从右侧股静脉置入心内膜临时起搏电极，术中起搏用。右侧股动脉穿刺置6F血管鞘，用6F猪尾导管配合导丝，置于主动脉右窦内。依次解剖暴露胸骨上端，显露升主动脉，按规程预置主动脉荷包。穿刺置6F血管鞘于升主动脉，经升主动脉鞘管导入AL-1导管，通过病变的主动脉瓣，置AL导管于左室，交换为6F猪尾导管，行造影，多体位投照。经升主动脉猪尾导管导入预塑性硬导丝于左室，撤除6F血管鞘及猪尾导管，沿Safari导丝导入Cook19#鞘管并可靠固定。沿Safari导丝导入MicroPort VP-22040球囊于主动脉瓣位，快速起搏至160 bpm，扩张球囊行主动脉瓣预扩满意，停止快速起搏，撤除扩张球囊。沿Safari导丝导入MicroPort 18FL经导管主动脉瓣输送系统及TAV27经导管主动脉瓣膜，置于主动脉瓣环水平。撤除输送系统，导入猪尾导丝，行造影，多部位多体位投照，经食管超声心动图行术后评估，情况良好，撤除各导丝及鞘管，荷包线打结关闭主动脉穿刺口，检查各部位无出血，留置引流管并逐层关闭切口，术毕，安返监护室。

1.3 结果

TAVI术后患者主动脉狭窄解除，术后心超示人工动脉瓣工作良好，未见明显瓣周漏，无中心性返流，压差＜20 mmHg，无合并症，生活质量量表明显改善，恢复顺利，10天后出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 完善专科评估及手术准备。患者入院后了解主动脉瓣膜狭窄的程度，完善各项术前检查，了解全身情况，给予心电、血压、脉搏氧饱和度、尿量监测,每日评估NYHA分级，口服强心、利尿治疗准确记录24 h出入量情况，给予忌糖低盐低脂饮食，调节全身营养状况，指导患者适度活动，便秘的患者适当给予缓泻剂避免用力排便，并指导练习床上大小便。通过冠状动脉CTA造影（CT血管成像），主动脉、股动脉CTA，SF-12生活质量量表评分，进一步评估手术危险因素，术前一日晚禁食、禁饮12 h，行手术区域皮肤准备，清洁皮肤。

2.1.2 心理护理。重度主动脉瓣狭窄的患者，心功能差，多表现为重度心力衰竭造成很多不适症状，同时也会影响患者对康复的信心[6]。为患者做好术前宣教，解释疾病、手术的疑问，尽量解除患者紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，以乐观的心态配合手术。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统监护。严密监测生命体征，血液动力学指标，根据监测指标维持24 h出入量平衡；持续心电监护和12导联心电图，监测肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），及时发现心律失常，特别是恶性心律失常早发现、早治疗；TAVI手术过程中需显影的血管多，术中造影剂用量较大，术后及时检测患者谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总蛋白、白蛋白及血肌酐，尿素氮水平，准确统计每小时尿量，以评价肾脏灌注情况，预防肾功能损害，要求尿量＞2000 ml/d定时复查血气分析，血钾维持在4.0～4.5 mmol/L，及时纠正血电解质紊乱。患者未出现肝肾功能异常增高现象。合并糖尿病的患者，还必须严密监测血糖，控制血压，遵医嘱合理使用胰岛素控制血糖使其在正常范围。

2.2.2 院内感染控制。患者长期服用免疫抑制剂，抵抗力低下，采用保护性隔离措施，将患者置于ICU的独立层流病房，严格控制入室人员。严格无菌操作，做好手卫生，防止交叉感染，遵医嘱合理使用抗感染治疗，定期复查血常规，痰培养，及时更换伤口的敷料，该例患者在监护室治疗期间未发生耐药菌感染。

2.2.3 伤口及引流管护理。该患者经胸骨上段小切口放置纵膈引流管，观察局部伤口渗血情况，定时挤压引流管，保持导管通畅，保证管道固定妥当，勿牵拉、弯折及早拔除引流管，预防感染。

2.2.4 术后镇痛。术后疼痛刺激会导致自主神经异常，血中儿茶酚胺升高，表现为心动过速，血压升高，心律失常，使心肌耗氧增加同时加重心肌缺血，而心肌缺血是心脏病患者围术期最严重的并发症之一。术后对疼痛正确的评估，倾听患者的主诉，掌握疼痛评估量表，根据患者的面部表情、体征变化等做出准确判断，做好心理护理并选择合适的镇痛方法。遵医嘱使用止痛药物如凯纷、吗啡等，达到镇痛目的。

2.2.5 并发症观察及护理。TAVI手术操作过程复杂，术后可能出现的并发症包括介入瓣膜并发症（瓣周漏、冠状动脉口堵塞等）、介入操作并发症（瓣膜损伤、血管损伤、脑卒中等）。也有报道可能出现心肌梗死、心律失常、心包填塞等并发症[7]。植入瓣膜后为防止血栓形成，常规术后给予波利维、拜阿司匹林抗栓治疗，密切观察有无出血倾向例如口腔黏膜、皮肤，消化道出血情况，CoreValve支架型瓣膜植入左室流出道的部分较多，因此容易压迫传导系统，发生传导阻滞[8]，密切心电监护，关注传导阻滞有无好转，床边备用起搏器，准确记录临时起搏器起搏数据，术后继续扩冠治疗，加强肺部体疗。

2.3 出院指导及随访

出院前患者NYHA恢复至Ⅱ级，未出现严重心血管并发症。指导患者改善生活方式，保持乐观开朗的心情，忌糖低盐低脂饮食；保持大便通畅，勿用力屏气；适当活动，以不感到劳累为宜；了解药物的使用注意事项，定期门诊复查。出院后1个月复查24 h动态心电图；出院后1个月、3个月、6个月随访血常规、脑利钠肽前体检测（NT-proBNP）、卒中评估、心肌酶谱、肝肾功能、心脏彩超、12导联心电图、SF-12生活质量量表评分。术后1个月、3个月、6个月随访患者生活质量恢复良好，无心力衰竭、无晕厥发生。

3 结 语

TAVI的发展使得该术式已成为无法接受传统瓣膜置换患者的首选治疗方案，或SAVR高危患者的替代治疗方案。在医护团队的共同努力下，完善术前准备，严密监测患者的各项指标，及时发现患者的动态变化，减少术后并发症的发生，做好出院的健康宣教和随访，近中期疗效佳，这是我对TAVI围术期的护理体验。随着TAVI术的开展，仍需在今后的实践中不断积累、总结经验。

[1] Varadarajan P, Kapoor N, Bansal RC, et al. Survival in eld-erly patients with severe aortic stenosis is dramatically im-proved by aortic valve replacement: results from a cohort of 277 patients aged＞ or =80 years[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2006,30:722-727.

[2] Huber CH, Goeber V, Berdat P, et al. Benefits of cardiac sur-gery in octogenarians-a postoperative quality of life assess-ment[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2007,31:1099-1105.

[3] Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic surgery (EACTS)and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)[J]. Euro-Intervention,2008,4:193-199.

[4] ung B, Cachier A, Baron G, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery?[J]. Eur Heart J,2005,26(24):2714-2720.

[5] O'Sullivan CJ, Stortecky S, Buellesfeld L, et al. Preinterven-tional screening of the TAVI patient: how to choose the suit-able patient and the best procedure[J]. Clin Res Cardiol,2014,103:259-274.

[6] 李庆印,阜外心血管病医院护理部.心血管病护理手册[M].北京:人民军医出版社,2015:201.

[7] Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et a1. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery[J]. Circ ulation,2006,113(6):842-850.

[8] Godin M, Eltchaninoff H, Furuta A, et a1. Frequency of conduction disturbances after transcatheter implantation of an Edwards Sapien aortic valve prosthesis[J]. Am J Cardiol,2010,106(5):707-712.

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ISSN.2096-2479.2017.49.159.02

张 钰