胫骨平台骨折诊治的研究进展

徐晓王雷涛贾兆锋黄江鸿段莉陈洁琳周勇王大平*

胫骨平台骨折诊治的研究进展

徐晓1王雷涛2贾兆锋3黄江鸿4段莉4陈洁琳4周勇3王大平4*

胫骨平台由胫骨近端的干骺端及关节面组成，作为人体膝关节重要的负荷结构，其功能是非常重要的。此处骨折多因高能量暴力撞击或挤压所致。胫骨平台解剖结构复杂，一旦损伤常伴随半月板及韧带损伤。如治疗不当，往往严重影响患者生活。近年来，随着医疗水平的提高，医疗技术的提升，各种手术方式及手术器材的应用使胫骨平台骨折的治疗得到了快速的发展，但对何种手术方式是治疗胫骨平台骨折的最佳方案一直存在争议，本文现结合最新的研究进展对胫骨平台骨折进行综述。

胫骨平台骨折；手术

胫骨平台作为人体膝关节重要的负荷结构，由胫骨近端的干骺端及关节面组成。其骨折为累及关节面骨折，多因高能量暴力撞击或挤压所致，骨折复杂并常伴随严重的软组织损伤，如未及时合理治疗，术后创伤性关节炎发生率明显升高。近年，外科技术的快速发展，使临床医生对于胫骨平台骨折有了全新认识，合理分型，更优的手术入路，多种外固定架和内置物的选择都使胫骨平台骨折的治疗更加高效，但复杂胫骨平台双髁骨折对于大多数外科医生仍是一巨大挑战。本文现结合最新的研究进展对胫骨平台骨折进行综述。

1 分型

胫骨平台骨折占全部骨折的1%～2%，骨折患者中8%是老年患者[1]。美国的一项研究发现239例胫骨平台患者中，36%是高能量骨折类型，常由车祸或高处坠落造成[2]。这种严重创伤造成的胫骨平台粉碎性骨折常伴随严重的软组织损伤被认为是第一次损伤，而不恰当的手术时机选择又会造成第二次损伤。Stannard等在2010年研究发现，在SchatzkerⅤ型和Ⅵ型的胫骨平台骨折中，分别有85%和79%发生韧带损伤[3]，这种类型的损伤现常发生于骨质疏松的老年人[4]。一些相关研究发现，在SchatzkerⅤ型和Ⅵ型的胫骨平台骨折中，骨筋膜室综合征的发病率明显增高，SchatzkerⅥ型发生骨筋膜室综合征的比例甚至可以高达30.4%[5,6]。

准确的手术分型对于手术方案的制定及执行，术后的康复等有着重要的意义。胫骨平台骨折分型复杂且多样。其中Schatzker分型因可信度及可重复性明显高于以往的分型[7]，在临床得到了广泛应用。1979年Schatzker等[8]提出将胫骨平台骨折分为六型，每一型代表一种相似的损伤原因及骨折类型。对于严重的胫骨平台骨折，多数临床医生都会分为AO C型或者SchatzkerⅤ或Ⅵ，并描述为关节内骨折。SchatzkerⅤ型是双髁骨折，常由膝关节轴向冲击力造成，并伴有不同程度干骺端的损伤，而关节面损伤较少[9]。但是无论是Schatzker分型还是AO分型都不能全面概括胫骨平台骨折的类型，并且对于平台的压缩及骨折的移位描述欠佳，也不能描述累计后侧平台的骨折。这就导致术前对骨折描述不清楚，从而造成手术方案的选择不确切。近年来，常规手术方法无法较好治疗高能量骨折已经引起了临床医生的注意。罗从风等[10]通过研究胫骨平台骨折CT和三维重建提出将胫骨平台骨折分为零柱骨折、外侧柱骨折、内侧柱骨折、双柱骨折、三柱骨折等类型，并建议对每柱骨折均应坚强固定，从而很好的弥补了Schatzker分型的不足。

2 胫骨平台骨折手术入路

无论是骨牵引还是石膏外固定，或者是各种外固定或内固定方式在胫骨平台骨折手术中均可以看到。现在逐渐认识到稳定固定和早期活动对于患者预后非常重要[11,12]。而在切开复位内固定手术出现之前，保守治疗的效果也可接受但患者畸形愈合和创伤性骨性关节炎发病率明显增高。现今治疗的方向，一要恢复关节面的完整，另一方面要恢复胫骨长度及轴线。多数胫骨平台骨折需要手术治疗，准确手术入路对于术野的暴露、手术的进行、手术的康复至关重要。目前手术入路主要为前外侧入路、后外侧入路、内侧入路、后内侧入路、后侧入路。前外侧入路在治疗胫骨平台骨折时是常用入路。该入路适合于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折。该入路可在暴露关节面的同时便于半月板损伤的修复，刘岩国等[13]报道前外侧入路治疗39名复杂胫骨平台患者，术后随访3～24个月，取得满意疗效。陈红卫等[14]通过改良前外侧入路治疗胫骨平台外侧骨折也达到了很好的效果。胫骨平台后外侧入路作为胫骨平台后外侧骨折的最佳入路[15]，通过直接暴露后外侧骨折，也逐渐获得了广泛应用。樊仕才等[16]报道外侧扩大切口入路有助于暴露胫骨前外侧、后外侧、后内侧平台及腓骨小头。对于SchatzakerⅣ型骨折，常采用内侧入路。李增春等[17]通过对21例SchatzakerⅣ型患者经内侧入路治疗后的随访，认为内侧入路对于修复胫骨平台内侧髁骨骨折的修复很有优势[17]。不过，内侧入路对于内侧胫骨平台及后侧平台的暴露不是十分充分，陈红卫等[18]通过对于36例后内侧入路的手术病人1～3年的随访，提出后内侧入路是治疗胫骨平台后内侧骨折的理想入路，具体暴露充分，损伤少的特点。而后侧入路对于胫骨平台后侧骨折效果较好，但腘窝解剖复杂，术前需做好详细规划[19]。

双切口双钢板置入对于胫骨平台双髁骨折治疗具有显著优势。早在2004年Barei等[20]就发现83例复杂胫骨平台双髁骨折患者，通过手术中两个单独的切口置入两块钢板，深部感染率在8.4%。而2008年Jiang等[21]的研究发现同样的手术，深部感染率在4.7%，2012年Zhang等[22]发现感染率是3.8%。由此可见双切口对于降低深部感染是十分有利的，并一直比单切口感染率低。

不过最新的研究发现，单切口也有其独到之处。Cho[23]和Hassankhani[24]分别各自报道，前路单切口对于未知骨折端的暴露更加彻底，并且不会影响到接下来可能需要的关节置换术。两人的研究都未发现骨不连并且Cho报道的患者中无一人感染，Hassankhani患者的感染率也仅为9%[23,24]。

3 手术方式

3.1 内固定技术

手术入路的改良对于胫骨平台骨折治疗的进步起到了巨大的促进作用，自1979年Schatzker首次提出双切口双钢板手术方法，双钢板手术方法不断发展，一度成为治疗胫骨平台双髁骨折的最有手术方式[25,26]。但后来骨不连，伤口不愈合，深部感染等相关软组织疾患的报道使临床医生开始思考内置物的选择是否对患者术后康复有影响，因为手术入路对于上述问题的解决作用有限，于是有了生物内固定的概念。当前骨折的治疗观念由机械力学向生物学方向发展，即从绝对的解剖复位、坚强的内固定、骨折一期愈合的力学固定演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式。而相应技术、材料的突破使得BO的原则得到更好的实施。

MIPPO技术（微创经皮钢板内固定）最初是从Krettek关于股骨骨折的病例报告中发展起来的新型钢板固定方法[27]。MIPPO技术切口小，避免了手术对于患者的二次伤害也有利的维持了骨折部位的生物内环境。锁定钢板，这种骨折固定装置自身带有螺纹孔，螺钉通过螺纹与钢板固定。国外学者通过生物力学实验研究后发现锁定钢板与传统双侧钢板在固定的稳定性方面没有差异[28]。潭海涛等[29]通过44例患者比较支持钢板和锁定钢板的优劣，得出锁定钢板更适合胫骨平台骨折。并且锁定钢板对于关节面的平整及稳定性也有很好的维持作用[30]。胫骨平台的骨折可以通过MIPPO技术与锁定钢板的结合达到理想的治疗效果[31]。而作为MIPPO技术的最佳内植物LISS系统，也越来越广泛的应用于临床[29]。LISS系统是在交锁髓内钉骨折固定技术的基础上发展起来的一种治疗方法[33]。Gosling等[34]通过68例患者研究发现，对于复杂的胫骨平台骨折，单侧的LISS系统固定是一个很好的选择，但LISS系统定位一定要准确。在结构稳定性上，LCP钢板与传统双钢板已被证明无明显区别[35,36]。至于双钢板手术方式，无论是传统还是改良后的，过去报道的结果都令人满意。但2015年Rufolo等[37]报道140例胫骨平台双髁骨折的患者在经过双切口双钢板手术治疗后效果不理想，深部感染率在23.6%，并有10%的患者出现骨不连。实际上，国际上对于LCP钢板与传统双钢板对于患者的实际效果还存在争议。应根据患者患者实际情况，医师对于某种手术的熟练程度全方位的考虑。

3.2 外固定技术

软组织情况评估，往往是治疗胫骨平台骨折的第一步[38]。一般而言，胫骨平台骨折患者软组织情况较差，此时临床通常采用创伤小、操作简单的外固定支架治疗。目前对于胫骨平台骨折如软组织条件差，应尽量避免一期内固定置入，先外固定支架临时固定，等待软组织情况条件改善后再行二期内固定手术治疗[39]。

Ilizarov外固定支架是临床上常见的一种外固定支架。Ilizarov外固定支架由多个圆环组成并由钢针联系，因此该支架可以多个平面，多个方向进行加压，而骨折愈合的生理过程与支架作用是相符的，更有利于患者康复。张长江等[40]报道15例胫骨骨缺损后采用Ilizarov外固定支架治疗的患者，随访认为Ilizarov外固定支架住院时间短、创伤小、并发症少、有效缩短骨不连治疗时间的优势。Kumar[41]分析57例Ilizarov外固定支架治疗的胫骨平台骨折患者后认为，Ilizarov外固定支架治疗对于软组织情况差的患者更优。

组合式外固定支架是在Ilizarov外固定支架的基础上加入单臂半钉外固定器而产生的一种新型外固定支架。该支架由单臂半固定骨干并由细针固定关节周围骨块。兼具这两种支架的优点。费俊梁等[42]临床随访观察发现组合式外固定支架手术创伤小，术后患者恢复较快。

超关节外固定支架可随时根据需要调整复位效果。胡裕桐等[43]随访了35例超关节外固定支架固定患者的康复情况，发现超关节外固定支架对于骨折的复位、关节功能的恢复效果显著。

3.3 关节镜技术

为尽可能避免复杂胫骨平台骨折软组织相关并发症的发生，减小传统手术过程对于患者的二次伤害，微创治疗的观念逐步发展起来，而关节镜技术的快速发展，使得胫骨平台骨折的微创治疗成为可能。

关节镜辅助复位内固定技术治疗胫骨平台骨折，可先通过关节镜技术观察患者关节内部软组织情况，如半月板或交叉韧带损伤可早期处理。这样在骨折复位的同时，也注意了半月板等软组织的保护及治疗[44]。从Jennings首次报道关节镜技术可以用于胫骨平台骨折治疗后[45]，关节镜技术继续越来广泛的应用到胫骨平台骨折治疗中。Fowble等[46]通过对比关节镜下复位和传统开放性复位的疗效认为关节镜手术效果好，并发症少。Chiu等[47]发现关节镜辅助复位内固定技术对于SchatzkerⅤ或Ⅵ胫骨平台骨折的治疗效果好，术后并发症少。

3.4 胫骨成形术

胫骨平台塌陷骨折如果复位不充分，后期由于单位面积压力分布不均造成关节软骨的磨损，可能进一步发展为创伤性关节炎。胫骨平台塌陷骨折好发于骨质疏松的老年人，治疗较为困难[48]。受PKP手术的启发，近年来球囊扩张胫骨成形术被提出。Ahrens等[49]通过人体研究发现球囊扩张胫骨成形术的解剖基础并成功治愈了一位胫骨平台压缩骨折患者。Pizanis等[50]对5名采用球囊扩张胫骨成形术的患者随访发现该术式骨折复位满意、效果可靠。但由于应用较短，费用较高目前仍然处于临床研究阶段。

4 结语

胫骨平台骨折手术治疗发展到今天，应该在确定骨折类型的同时，正确的选择手术入路，无论是坚强的内固定还是保护软组织的外固定方式，都要根据病人实际情况进行个体化的选择。

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Diagnosis and therapy of tibial plateau fractures:A systematic review

XuXiao1,WangLeitao2,JiaZhaofeng3,et al.1 Shantou University Medical College,Shantou Guangdong,515063; 2 Hainan Medical College,Haikou Hainan,571199;3 Guangzhou Medical University,Guangzhou Guangdong, 510182;4 Shenzhen 2nd People's Hospital,Shenzhen Guangdong,518035,China

Tibial plateau fractures present in a wide spectrum of injury severity and pattern,which are intra-articular injuries of the knee joint,are often difficult to treat and have a high complication rate,especially the osteoarthritis.Now, the management of complex tibial plateau fractures is ever evolving.To achieve good clinical outcomes,we should start with a thorough evaluation and preoperative planning period,which leads to choosing the most appropriate surgical approach and fixation strategy.In this article we report on the latest advances made in the management of the tibial plateau fractures.

Tibial plateau fractures;Surgery

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.018

swgk2016-08-00187

徐晓（1988-）男，硕士在读。研究方向：骨组织工程，创伤与运动医学。

*[通讯作者]王大平（1963-）男，博士，主任医师。研究方向：骨外科。

2016-08-17)

1汕头大学医学院，广东汕头515063；2海南医学院，海南海口571199；3广州医科大学，广东广州510182；4深圳市第二人民医院组织工程重点实验室，广东深圳518035