不同液体扩容对腰硬联合麻醉下剖宫产患者血流动力学的影响

陈东+彭程+吴荆棘

[摘要] 目的 探討胶体液与晶体液预扩容对腰硬联合麻醉下剖宫产患者血流动力学的影响。方法 便利选取于该院2015年10月—2016年5月择期行剖宫产足月妊娠孕妇120例，ASAI-II级，随机平均分为3组。入室后常规记录基础循环参数。麻醉前A组给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液；B组钠钾钙镁葡萄糖注射液；C组乳酸钠林格液各500 mL扩容，然后行腰硬联合麻醉。观察3组产妇麻醉前、后；胎儿出生后；手术结束即时生命体征的变化及不良反应发生率。 结果手术均顺利完成，A组围术期血压T2（121.0±13.9） mmHg、T5（118.0±12.7） mmHg变化的幅度小于B组T2（122.0±12.5） mmHg、T5（110.0±11.4）mmHg、C组T2（120.0±14.7） mmHg、T5（109.0±12.2） mmHg（P<0.05）；A组术中血管活性药物使用（6例）及恶心呕吐发生率（6例）明显小于B组（14例、12例）、C组（18例、14例）（P<0.05）。 结论 腰硬联合麻醉 前 预输 注羟乙基淀粉 能有效 减轻剖宫产手术中 低血压的程度。

[关键词] 胶体液；预扩容；剖宫产；血流动力学；腰硬联合麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（c）-0045-03

Effect of Different Fluid Expansion on the Hemodynamics of Patients with Uterine-incision Delivery under the Combined Spinal and Epidural Anesthesia

CHEN Dong， PENG Cheng， WU Jing-ji

Department of Anesthesiology， Dongfeng Peoples Hospital of Zhongshan， Zhongshan， Guangdong Province， 528425 China

[Abstract] Objective To observe the effect of Different Fluid Expansion on the hemodynamics of patients with uterine-incision delivery under the combined spinal and epidural anesthesia. Methods 120 cases of full-term pregnant delivery women with convenient selective uterine-incision delivery from October 2015 to May 2016 were selected and divided into three groups， the basic loop parameter were routinely recorded after admission， and before the anaesthesia， the group A were given the hydroxyethyl starch130/0.4 sodium chloride injection， while the group B were given the potassium magnesium calcium and glucose injection， and the group C were given the lactated ringers solution 500 mL expansion， and then the combined spinal and epidural anesthesia wad conducted， and the changes of vital signs and incidence rate of adverse reactions of the three groups before and after anesthesia， after the birth of fetuses， and at the end of operation. Results After the successful completion of operation， the blood hypertension T2 and T5 change ranges during the perioperative period and in the group A were less than those in the group B and in the group C， [（121.0±13.9）mmHg， （118.0±12.7）mmHg vs （122.0±12.5）mmHg， （110±11.4）mmHg vs （120.0±14.7）mmHg， （109.0±12.2）mmHg]（P<0.05）， and the intraoperative blood vessel active drug use case and case with nausea and vomiting were respectively 6 cases in the group A， which were obviously lower than those in the group B and the group C（14 cases and 12 cases） and （18 cases and 14 cases）（P<0.05）. Conclusion The pre-transfusion of hetastarch before the combined spinal and epidural anesthesia can effectively relieve the low blood hypertension degree in the cesarean operation.

[Key words] Colloid solution； Pre-expansion； Uterine-incision delivery； Hemodynamics； Combined spinal and epidural anesthesiaq

产科手术应用腰硬联合麻醉已逐渐被大家认同，但是可能导致母体的严重低血压却不可忽视，低血压作为麻醉诱导期最常见的并发症可能给产妇和新生儿的健康与生命造成威胁[1-2]。该组观察腰硬联合麻醉前不同液体预充后行剖宫产术，对产妇血流动力学的影响。将2015年10月—2016年5月该院择期行剖宫产足月妊娠孕妇120例，随机分为3组，各40例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院足月择期行剖宫产手术孕妇120例，ASAI～II，产妇年齡20～38岁。手术前的实验室检查及影像学检查未见异常、无妊娠合并症。随机分为3组，每组40例，A组：给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液；B组给予钠钾钙镁葡萄糖注射液；C组给予乳酸钠林格液。

1.2 方法

要求所有产妇术前均禁食水8 h，术前常规肌注阿托品0.5 mg。进入手术室后常规监测心电图、血压、心率、呼吸及血氧饱和度，3 L/min常规鼻导管吸氧，建立静脉通路，进行容量预负荷，A组羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 mL（产品批号F16031403）；B组钠钾钙镁葡萄糖注射液500 mL（产品批号16021644）；C组乳酸钠林格液500 mL（产品批号1601291909）于20 min内输注完毕，之后按10 mL/（kg·h）维持输注乳酸林格液。

预扩容完成后，嘱产妇右侧卧位，于L3-4间隙行腰硬联合麻醉[5]，见脑脊液回流后向头侧注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液3.5 mL，要求15 s内完成，注药完毕后拔出腰麻套管针，通过硬膜外穿刺针向头侧置管3.5 cm，回抽无脑脊液、血液后固定导管。患者平卧后，将手术床调整左侧倾斜20°，并将子宫推向左侧，尽量减少仰卧位低血压综合征对该研究结果的影响。调节阻滞平面，上届控制在T6～T8之间，麻醉成功后实施剖宫产手术。

1.3 观察指标

通过无创血流动力学监护仪对3组产妇围术期的血流动力学进行监测，观察时点：T1患者入手术室的基础值、T2预充液体结束麻醉前、T3麻醉后5 min、T4胎儿取出即刻、T5手术结束即刻，观察参数：SBP、DBP、HR以及3组产妇不良反应发生率。

1.4 统计方法

该次研究中采用SPSS 13.0统计学软件进行数据统计和分析，计量资料以平均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组产妇不同时点SBP、DBP、HR的变化

3组产妇都顺利完成手术，术中常规鼻导管吸氧，脉搏血氧饱和度在99%～100%，未出现呼吸抑制。各时间点BP、HR比较，3组产妇T1、T2组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；T3、T4与T1比较，SBP、DBP明显低于麻醉前，HR明显高于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.05）；B、C两组血压降低幅度大于A组，B、C两组HR升高幅度大于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；麻醉前与手术结束即刻SBP、DBP及HR的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 3组产妇围术期不良反应的比较

3组产妇麻醉平面固定后及胎儿取出后均有不同程度血压下降，但A组血压下降程度小于B、C两组，且术中出现恶心呕吐及血管活性药物使用的例数均少于B、C两组（P<0.05），B组与C组相比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

目前腰硬联合麻醉是剖宫产手术最常用的麻醉方法之一，这种麻醉方法起效迅速、阻滞完善、肌松效果好、牵拉反应轻，效果确切[4-5]。但由于麻醉同时阻滞了椎旁交感神经，致外周血管张力降低，形成相对性有效循环血量不足，加上产妇的生理影响，出现低血压的几率变大、时间快，同时产妇的不良反应也加重，恶心呕吐等不适现象出现较多，再加上术前禁食水，所有这些都进一步加重了腰硬联合麻醉引起的产妇低血压，甚至可引起新生儿缺氧及酸中毒[6]。

因此需要采取各种措施来预防及处理腰硬联合麻醉后的低血压。液体预扩容疗法是麻醉医生必须考虑到的一种措施，特别是对于涉及母婴安全的剖宫产手术麻醉[7-8]。在该研究中，采用麻醉前实施快速输入500 mL液体。通过比较发现，3组产妇T3、T4与T1比较，SBP、DBP明显低于麻醉前，HR明显高于麻醉前（P<0.05），从T4开始A组SBP（112.0±7.8）mmHg虽未达到术前补液后（121.0±13.9）mmHg水平但开始恢复，T5时A组SBP（118.0±12.7）mmHg已恢复至术前水平，B组SBP（110±11.4）mmHg、C组SBP（109.0±12.2）mmHg两组与术前比较仍有一定差距，A组在T3（110.0±9.2）mmHg、T4（112±7.8）时的SBP要高于B（98.0±7.2）mmHg、C（97.0±8.5）mmHg两组（P<0.05），B组与C组比较，差异无统计学意义。梁初宏等[9]指出羟乙基淀粉能较好的满足扩容，对产妇生命体征平稳有重要意义。3组患者麻醉后虽均有不同程度的血压降低，但B、C两组的发生率高于A组（P<0.05）。A组术中出现恶心呕吐及血管活性药物使用的例数均少于B、C两组（P<0.05）。结果发现输入胶体液产妇围术期血压、心率变化明显小于输入晶体液组，由此可见，胶体液扩容效果要明显好于晶体液。而高华萍[2]研究发现只有2 000 mL晶体液才能达到500 mL胶体液的扩容能力。胶体液能明显改善组织氧供和微循环，并可增强心肌收缩力，组织水肿也少见，且具有抗凝作用[10]，在静脉滴注30 min内其容量扩充效果为100%，可以稳定维持4～6 h。相对于胶体液来说，晶体液不含有任何大分子，在血管内停留的时间是30～60 min，这种缺少胶体渗透压状态会导致晶体液迅速分布至整个细胞外间隙，造成组织间隙水中。

综上所述，在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术，用胶体液预扩容能使产妇的血流动力学更稳定，降低低血压的发生率及围术期不良反应的发生率，从而提高剖宫产产妇及胎儿的安全性。

[参考文献]

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[2] 高华萍.胶体液扩容在腰硬联合麻醉下行择期剖宫产术的临床观察[J].吉林医学，2015，36（18）：：4049-4050.

[3] 刘绍彬，汪孟，刘丽.羟乙基淀粉预扩容在腰-硬联合麻醉产科手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29（1）：82-83.

[4] 经春娟.腰麻后剖宫产术低血压的防治策略研究概况[J].右江医学，2014，42（1）：97.

[5] 黎洪林.罗哌卡因与布比卡因应用于剖宫产腰硬联合麻醉的临床效果比较[J].中外医疗， 2014， 33（6）：14-15.

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[8] 蔡三英，梁亚贵，练夏玲.左侧斜卧位在腰硬联合麻醉下剖宫产术中对产妇血流动力学的临床应用效果[J].中外医疗，2016，35（16）：115-117.

[9] 梁初宏，叶健，赖礼达.羟乙基淀粉预扩容对硬膜外麻醉下剖宫产产妇血流动力学的影响[J].岭南急诊医学杂志，2015，20（4）：338-339.

[10] 王小永，韩文占.剖宫产术硬膜外麻醉前预输胶体液预防低血压的效果观察[J].吉林医学，2015，36（6）：1179.