晚期肿瘤患者难免压疮的管理

黄 君，赵红霞，曹 芳

（东南大学附属江阴市人民医院肿瘤二科13区，江苏 无锡 214400）

晚期肿瘤患者难免压疮的管理

黄 君，赵红霞，曹 芳

（东南大学附属江阴市人民医院肿瘤二科13区，江苏 无锡 214400）

压疮属于晚期肿瘤患者比较常见的相关并发症，进一步避免和干预是压疮患者的护理工作的一个重点及难点。选择75例晚期肿瘤高危风险患者，通过建立难免压疮上报管理制度，制定了难免压疮申报表、难免压疮申报条件和难免压疮申报流程，运用Braden量表科学评估，客观评定，有效落实护理措施，持续追踪，有效控制晚期肿瘤患者难免压疮院内的发生率，使肿瘤患者带瘤生存，提升生活质量。并建立了难免压疮管理制度，并与绩效、奖惩考评体系挂钩，进行护理质量持续改进。

肿瘤患者；难免压疮；管理

压疮（压力性损伤）是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的损害。特别是晚期肿瘤患者中老年人居多，病程长，病情复杂，反复放化疗生物治疗，存在强迫体位、水肿、骨转移、大小便失禁等多种压疮高危风险因素，晚期肿瘤患者大多体质衰弱、消瘦、恶液质、全身水肿，低蛋白血症，长期卧床，专科ZPS评分＞3分（卧床时间超过50%），在肩胛骨、骶尾部、髋部、坐骨结节、膝部、踝部、足跟等处极易发生压疮[1-2]。不仅给患者带来痛苦，且降低其生活质量，严重压疮常经久不愈，可出现感染、全身衰竭，甚至危及生命等。出现压疮之后增加死亡率、治疗费用，继发感染会引起脓毒血症，甚至危及生命，且增加护理工作量及医疗纠纷、差错。这也是肿瘤护理人员面临的一大难题。本文对晚期肿瘤患者难免压疮的管理进行研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2015年01月～2016年10月收治的发生肿瘤难免压疮病患者75例，其中男53例，女32例，年龄32～90，平均年龄68岁，肺癌21例，食管癌2例，胰腺癌3例，胃癌12例，肝癌3例，结直肠癌8例，膀胱癌3例，乳腺癌3例，脑瘤3例。均为晚期肿瘤的高危患者。

1.2 护理效果

75例患者中，2例由于处于肿瘤晚期，存在多发性的骨转移，处于被动体位，全身处于高度的营养不良性的水肿症状，存在重度的疼痛，使用Braden评估表评分在8分以下，出现压疮；另外73例患者在发生死亡或出院前均没有出现压疮。本组有3例压疮患者的创面根据压疮的分类和处理原则进行处理，并且通过伤口护理小组的定期会诊，患者的伤口和其周围的组织得到良好的愈合。

2 护 理

2.1 评估报告

使用压疮相关危险因素的评估量表属于积极预防压疮的一个关键所在，Braden量表是相对比较理想的压疮相关危险因素的评估量表。压疮评估表及压疮报告表是由责任护士在对患者实施压疮评估后汇报给护士长并进行填写和签名，电子上报会诊信息，电话通知伤口核心组（3名）鉴定。

2.1.1 第一步为风险的评估：使用相关量表（可应用Braden量表）对患者的压疮危险情况进行评估；对患者存在的相关健康问题进行评估。

2.1.2 第二步为危险的判断：在对患者的相关问题及危险进行分析和判断后，制定及实施相关护理措施。

2.1.3 第三步为循证措施的制定及实施：在符合患者的实际需求、目标及已经被确认的相关实践标准基础上，对循证措施进行制定及实施。

2.1.4 第四步为护理计划的评价及修正：在实施患者护理计划的过程中给予动态评价及修正。

2.2 护理会诊

护理部伤口核心小组（10名中内科有3名）及时组织皮肤核心小组定期到病区查看患者，尤其是长期卧床危重患者，检查情况是否属实，明确出现压疮的相关高危因素，提出具有指导性的意见。核心小组主要负责患者的压疮状况的检查及评估，对患者的护理计划给予适宜的修订，及时将效果评价每月数据汇总至核心组[3]。

2.3 护理干预方法

2.3.1 加强患者的基础护理

严格执行床头的交接班制度，保证患者的床单平整、干燥五褶皱及碎屑，保持皮肤清洁；为患者制定详细的翻身计划，建立翻身卡，合理翻身，侧卧位与平卧位交替，翻身时左右倾斜＜30°，床头抬高不超过30°，时间不超过30 min。避免拖、拉、推等，随时观察皮肤情况；对于大、小便失禁的患者，及时清洗保持会阴部皮肤清洁。对吸氧患者关注耳廓皮肤受压及时减压，定时更换吸氧方式；而水肿或骨折均按高危压疮护理措施落实到位。

2.3.2 合理应用预防压疮的减压器具及敷料

合理应用预防压疮的相关敷料以及减压器具，如：气垫床、三角垫、R型垫、脚圈等，保持气垫床充气有效；敷料可以使用康惠尔透明贴、泡沫贴等，适当润肤，护肤，可使用保护膜、造口粉等，减少压力、摩擦、剪切力的发生。

晚期肿瘤患者多为恶液质，营养评分＞3分或者1月内体重下降超过5%、体重指数＜18.5、禁食超过3天等状况的时候需增强患者的营养摄入，对意识清醒的患者鼓励进食，对管饲患者在营养师及营养网络成员等指导下进行胃肠内营养及胃肠外营养，根据不同的病情给予相应的饮食指导，保证营养物质的摄入，增强皮肤抵抗力。

2.3.4 健康教育与心理护理

晚期肿瘤患者经历了漫长而艰辛的治疗过程，表现出多种复杂心酸纠结的心态，对生活往往失去了信心，需医护人员给予亲人般的关怀，鼓励患者及家属参与主动与被动活动，例如：踝泵运动等[4]。

2.3.5 提高护理人员的压疮质控质量

提升护理人员核心理论与核心，加强院内压疮管理；压疮预警管理理论：评估、预测、报告、预防和监控危险；压疮危险评分技术五步法；压疮预测和预防技术五步法；大便失禁护理技术八步法；建立完善的电子上报及质控信息反馈系统；Braden计分表作为预测工具；压疮危险评分（Braden评分）

3 压疮危险评分（Braden评分）技术五步法

一问二查三阅四计五录

一问：询问饮食量、排泄、活动、疼痛感受；

二查：检查痛觉、肌力、床单位潮湿度、皮肤完整性、有无减压措施和减压装置使用是否正确；

按每平方米播种子50g计算总用种量，用25%使百克乳油2 500倍液浸种36h即可直接催芽，催芽至露白后将破胸谷均匀撒播在床土上，可采取分畦称量多次撒播的方法，确保床面落籽疏密一致、均匀。撒播后用木板轻轻镇压，使种子三面入土。再用过筛细土分几次用手撒覆在苗床上，将种子盖严，厚度应以不露籽为宜，约0.5～1.0cm。土撒完后用漏壶式喷雾器喷水，能使苗床水分充足，种子顺利生根发芽。最后插高20～30cm拱架，盖好薄膜，四周压实防止透风。

三阅：查阅Braden计分表项目；

四计：对照Braden计分表逐项计分；

五录：记录Braden计分结果。

4 压疮危险分析和预防技术五步法

一看二析三告四报五防

一看：看Braden计分结果和高危因素；

二析：分析压疮发生危险性；

三告：告知患者和家属压疮危险性及其预防计划；

四报：Braden计分≤12分者24 h内报告护士长和门户电子上报伤口学和核心组，伤口核心组成员每天及时语短信收到，每2天及时查看电子上报系统查看有无漏缺；

五防：按照指南采取预防措施。

加强皮肤护理质量考评，通过护理三级质量控制层层把关，追踪评价，持续改进。并以业务查房、技能培训、护理会诊等形式，增强护理人员对压疮发生的风险预测能力和主动预防意识，掌握预防压疮的知识与技能，不断总结经验，提高难免压疮的防护水平。

5 结 语

压疮的主要预防对象为≥60岁的老年、Braden计分≤14分、禁食＞3天者、贫血、低蛋白血症及使用血管活性药物、靶向药物使用出现皮疹及放疗受压部位。因此，对患者实施有效的防控措施，使发生压疮的潜在危险降到最低，从而提高晚期肿瘤患者生活质量。

[1] 蒋琪霞,刘 洁.64例医院内获得性压疮的原因分析及对策[J].中华现代护理杂志,2014,20(11):1244-1247.

[2] 邱翠竹,陆巧葱,区洁芬.专科护理小组在难免压疮管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2009,25(15):54-55.

[3] 沈泉妹,贾亚平,柳 佳.重点环节质量控制对难免性压疮的预防[J].解放军护理杂志,2009,26(2):46-47.

[4] 李 红,余春华,吴洪美.品管圈管理在晚期肿瘤患者压疮预防中的应用[J].中华现代护理杂志,2013,19(10):1201-1203.

本文编辑：张 钰

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