自杀研究中生活事件量表不同信息来源的一致性☆

殷怡 童永胜 王凝 王月华 李燕 赵丽婷

生活事件所造成的慢性压力和急性应激是自杀或自杀未遂的重要危险因素[1-2]。由于自杀者已离世，研究者常通过心理解剖的方法[3-4]从家人、朋友等知情人处获得死者生前资料，但其准确性仍受到质疑[5-6]。虽已证实该方法能较好诊断精神疾病[7]，但不同信息来源对不同生活事件类型报告的一致性尚不明确，且缺乏基于自杀行为群体的报告。CONNER等[8]发现，老年自杀未遂者本人和亲友报告的各类生活事件发生与否的Kappa值为0.38～0.70，一致性最佳的是“亲人去世”，最差的是“亲人重病”，但其结果不宜推广到其他年龄段人口。周莉等[9-10]也曾报告生活事件量表的强度总分在知情人和目标人（无自杀行为的正常居民）间的一致性一般，Kappa值为0.30～0.71，最佳的是“健康类”，最差的是“关系类”[11]。为更好地利用此类研究中知情人提供的信息，本研究将检验自杀未遂者本人和知情人之间、自杀死亡者的2名知情人之间在报告各类型生活事件上的一致性。

1 对象与方法

1.1 研究对象于2008年1月至2011年3月从河北、内蒙古、陕西和四川省的4县获取自杀未遂与自杀个案。未遂组个案的纳入标准：①因自杀行为到县级综合医院就诊；②年满18岁。排除标准：①自杀死亡；②本人无法交流或无2名合适知情人。自杀组个案的纳入标准：①死亡登记系统中根本死因为“自杀”，或登记为“精神疾病”但确认为自杀死亡的，或在综合医院因自杀行为就诊且死亡的；②年满18岁。排除标准：无2名合适知情人。由受培训的2～3名调查员入户分别对未遂者本人、个案的1名同吃同住家属和1名日常频繁交往的亲友进行面对面访谈。详细的抽样和实施方法可参考本项目已发表的论文[12-13]。

本研究获北京回龙观医院伦理委员会批准（伦理批号：2008-5）。所有受访者均签署知情同意书。

1.2 研究工具 访谈内容包括案例对象和知情人的社会人口学资料，以及自杀行为发生前12个月生活事件。

生活事件的测量采用自编的生活事件量表[14-15]。量表共62个项目，包括婚恋、生育、夫妻关系、其他家庭成员关系（简称家庭关系）等12类型生活事件。各项评估内容包括：本次自杀行为发生前12个月是否发生 （未发生时记为0）、前12个月内的影响天数（0～365 d）和影响的严重程度（0“未影响”，1“小”，2“中”，3“大”，4“巨大”）。 分别计算以下3个指标：①对于每项生活事件，若发生且在自杀行为发生前12个月内对自杀死者或自杀未遂者有不良心理影响（严重程度≥1），则其所在类型记为阳性，否则记为阴性；②慢性压力总分，为各项生活事件影响严重程度与影响天数的乘积之和；③急性应激强度，为各项生活事件影响严重程度与影响天数的商之和。

合并知情人信息时，为减少假阴性[16]，若任一知情人在某生活事件上报告阳性，则该类生活事件记为阳性。慢性压力总分的合并方式是对应的家属和其他亲友报告的慢性压力总分的算数平均数，急性应激强度得分也按该方法计算。

1.3 统计学方法 统计软件为Stata 13.0。自杀未遂组的知情人报告的效度以本人报告信息为金标准，同时也评价2名知情人之间的一致性；自杀死亡组只评价2名知情人之间的一致性。用符合率（agreement）和 Cohen’s Kappa 值评估各类生活事件在不同信息来源下阳性率的一致性，并采用McNemar配对χ2检验或精确检验比较该二分类变量在不同信息来源之间的差异。Kappa值对应的一致性程度为：0.01 以下表示“差”，0.01～0.20“较差”，0.21～0.40 “一般”，0.41～0.60 “中等”，0.61～0.80“较好”，0.81 及以上“好”[17]。 同时，通过计算基于双向随机效应模型（绝对一致性）的单一组内相关系数 （intraclass correlation coefficient，ICC）[18]以评估连续变量 （即慢性压力总分和急性应激强度总分）的一致性，由于数据严重偏态，运用Wilcoxon配对符号秩检验比较两个信息来源的差异性。ICC值对应的一致性程度为：0～0.10表示“无”，0.11～0.40“较低”，0.41～0.60“一般”，0.61～0.80“中等”，0.81～1.00“好”[19]。 检验水准 α=0.05，双侧检验。

2 结果

项目共访谈118例自杀未遂和151例自杀死亡案例，但本研究只纳入各信息来源均齐全的案例。最终有104例自杀未遂个案的本人及其1名家属和1名其他亲友均参与报告；147例自杀死亡个案的1名家属和1名其他亲友均参与报告。案例本人和知情人的社会人口学特征，见表1。

表1 案例本人和知情人的人口学信息[n(%)或(±s)]

表1 案例本人和知情人的人口学信息[n(%)或(±s)]

1）自杀组本人资料由家属和其他亲友提供

未遂组自杀组本人家属亲友本人 1）家属亲友104 104 104 147 147 147 69(66.3%)49(47.1%)66(63.5%)65(44.2%)62(42.2%)70(47.6%)40.25±12.72 40.38±13.60 43.38±10.84 51.00±18.00 48.78±11.89 45.00±11.27配偶-55(52.9%)--44(29.9%)-一级血亲-22(21.2%)--47(32.0%)-其他亲属-27(26.0%)4(3.9%)-56(38.1%)13(8.8%)邻居--89(85.6%)--116(78.9%)村医--11(10.6%)--18(12.2%)与个案关系组别 信息来源 n 女性 年龄（岁）

常见的生活事件类型是夫妻关系、家庭关系、经济问题和自己患病，见表2。未遂组家属比本人更少报告 “夫妻关系” 类生活事件 （χ2=9.94，P＜0.01）。亲友比本人更少报告“自己患病”（精确检验，P＜0.01）。 合并后的 “家庭关系”（χ2=5.83，P=0.02）和“自己患病”类（χ2=5.76，P=0.02）生活事件与本人报告信息的差异有统计学意义。自杀组，家人比亲友更多地报告“婚恋”（精确检验，P=0.04）、“自己患病”（χ2=6.43，P=0.01） 和 “其他”（精确检验，P=0.03）类型生活事件。其余生活事件类型在不同信息来源间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各类生活事件本人、家属、其他亲友及知情人合并信息的阳性构成比与一致性

本人、家属、其他亲友报告的各类生活事件阳性的符合率（agreement）和Kappa值见表2。未遂组中，本人和家属在报告 “配偶去世”（Kappa=1.00）类生活事件上完全一致，在报告“其他家人去世”（Kappa=0.66）和“夫妻关系”（Kappa=0.66）生活事件上的一致性较好，“婚恋”和“生育”类别上的一致性接近于中等（Kappa=0.39）。本人和亲友在报告“配偶去世”（Kappa=0.66）和“夫妻关系”（Kappa=0.62）上的一致性较好，“家庭关系”（Kappa=0.45）和“自己患病”（Kappa=0.46）的一致性中等。合并后的数据能够提高 “夫妻关系”、“家庭关系”和“自己患病”等生活事件的一致性，且一致性程度达到中等及以上。未遂组的2名知情人在“夫妻关系”（Kappa=0.63）、“配偶去世”（Kappa=0.66）上的一致性较好，在 “自己患病”上的一致性中等（Kappa=0.49）。自杀组的2名知情人在 “配偶去世”上的报告完全一致（Kappa=1.00），“工作学习”（Kappa=0.49）和“自己患病”（Kappa=0.51）上的一致性中等。

表3中，未遂组中，知情人合并的慢性压力分值 （Z=3.36，P＜0.01） 和急性应激强度分值 （Z=2.43，P=0.02）都低于本人报告结果，且差异具有统计学意义，一致性较低（ICC分别为0.22，0.19）；2名知情人报告的一致性也较低 （ICC分别为0.22，0.24）。自杀组中，家人和亲友报告的慢性压力得分差异接近有统计学意义（Z=1.95，P=0.05），一致性一般（ICC=0.47），而急性应激强度分值差异具有统计学意义（Z=2.75，P=0.01），一致性也较低（ICC=0.31）。

3 讨论

生活事件是除精神疾病外最重要的自杀行为危险因素，且到目前为止国内外的自杀学研究仍依靠自杀者死后知情人报告的资料展开[4]，因此本研究回答了重要的方法学质疑：知情人报告的不同种类的生活事件是否可靠？从未遂组的结果可见，家属和本人、亲友和本人以及合并信息和本人报告的各类生活事件阳性比例的符合率均高于65%，说明该量表适用于自杀研究等依赖知情人提供信息的回顾性研究。具体而言，一些阳性率较高的类型，如“夫妻关系”和“家庭关系”类生活事件，不同信息来源之间的一致性系数Kappa值也较好。而阳性率相对较低的生活事件类型，其一致性系数Kappa值并不理想。同时，充分考虑了案例对象主观感受的慢性压力总分和急性应激强度指标，相对案例对象本人报告的信息，知情人的报告存在明显低估。

自杀组的案例对象已经故去，没有本人访谈结果作为金标准，因此未遂组的相应结果能否推广到自杀组尚有疑问。由于自杀未遂者和自杀者是不完全相同的群体[20]，且自杀组的知情人会有哀伤反应[7]，所以未遂组的结论无法完全推广到自杀组。但是，目前手段所能获得的最接近自杀者的群体是自杀未遂者[8]，采用未遂组的数据推测自杀组可能的情况，也具有一定的现实基础。本研究结果表明自杀组的2名不同知情人的一致性结果与未遂组类似，这也在某种程度上说明采用知情人访谈提供的信息，在评估自杀者生前的生活事件上具有一定的可靠性。

表3 慢性压力得分、急性应激强度得分自报和他报的一致性

本研究中部分生活事件类型的Kappa值低于CONNER等[8]的研究。可能是因为该研究中所有事件的发生率都在10%以上，而在发生比例较高的事件类型上，本研究结果基本接近该文献所报告的Kappa值。另外，CONNER等[8]的研究是在个案因自杀行为住院时对本人和知情人进行访谈，平均回顾时间是7.5 d，回忆偏倚较小，而本研究未遂个案的回顾时间是6个月以内，自杀个案回顾时间是12个月以内。为避免创伤性哀伤反应，大多数研究的访谈都在自杀行为发生后的2～6个月进行[16]。可见，本研究能够更好说明在实际进行心理解剖中获得的生活事件资料的效度。本研究也发现知情人在报告“家人患病”上与本人报告的一致性非常差，因此该类条目在设计或者进行调研员培训时还应明确界定，提高操作一致性。

与国内其他研究结果不同[10]，本研究发现本人和知情人在慢性压力和急性应激强度的报告上的一致性不佳，自杀未遂者的家属或亲友易低估其影响的严重程度。其原因可能是生活事件的严重程度以及影响时间是个人的主观感受，案例对象可能没有将影响在他人面前表现出来，或者知情人对个案的情绪、行为体察不敏感。虽有研究发现慢性压力总分和急性应激强度得分是个体自杀行为的危险因素[21]，但本研究提示用知情人报告的该指标得分来获得本人真实的主观评价较难。过于详细的评估反而会降低敏感度[22]。目前，更好的选择是运用“是/否”清单式量表结构评价“事件发生且造成影响”。

单一知情人，无论是家属还是其他亲友，会低估“夫妻关系”和“案例对象自己患病”等类别生活事件，即信息是部分的、不完整的[23]，因此仍应使用合并信息。然而，有些生活事件，如“家庭关系”类，合并后的阳性比例（56.7%）高于自杀未遂者本人的报告（44.2%）。是否存在假阳性呢？不一定。本人也可能隐瞒家庭矛盾。自杀未遂者的其他亲友（42.3%）比家属（35.5%）更多报告“家庭关系”类生活事件。可能的原因是“家丑不可外扬”的观念，或者家属知情人就是那个与个案对象关系不良的家人。

本研究存在几点研究不足。首先，由于回忆偏倚、社会期许、污名化等因素，未遂者本人的报告并非完美的“金标准”；再者，存在样本选择偏倚；其次，因为自杀者和未遂者并非完全一致的群体[20]，所以对未遂者研究的结论不能完全推广到自杀人群；自杀组的知情人报告的效度仍不明确；最后，虽然本研究的样本量超过以往同类研究，但总样本量仍较小，加上某些类型的生活事件的阳性比例较低，效力有限。

未来，在依据知情人信息研究自杀或自杀未遂个案的生活事件时，可采取以下方式提高信度：第一，采用多条目的生活事件量表，且尽可能使用客观指标；第二，从至少2名知情人（如，家属、亲友）处获得信息，以尽可能得到真实情况的全貌[16]；第三，可尝试不同类型的生活事件以不同知情人报告的信息为准；第四，在制定访谈手册和培训时应明确“家属”、“疾病”等具体条目的含义。

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