单点固定法完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床研究

鲍 峰，刘 文，赵平武，王大川，于颖娟，钟春林

(1．绵阳市中心医院，四川 绵阳，621000;2．绵阳市中医医院)

单点固定法完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床研究

鲍 峰1，刘 文1，赵平武2，王大川1，于颖娟1，钟春林1

(1．绵阳市中心医院，四川 绵阳，621000;2．绵阳市中医医院)

目的:探讨单点固定法完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)治疗腹股沟疝的可行性及适用性。方法:回顾分析2013年1月至2014年8月确诊并行TEP的50例双侧腹股沟疝男性患者，其中33例行免气囊、免固定的TEP(免固定组)，17例行免气囊、单点固定法TEP(单点固定组)，分析两组术后使用镇痛药例数、胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、住院时间、术后并发症发生率。结果:与免固定组相比，单点固定组手术时间较短［70(55，80)min vs．90 (65，105)min，P=0．024］，差异有统计学意义;术后应用镇痛药(41．2%vs．39．4%，P=0．903)、术后排气时间［(15．2±4．3)h vs．(14．1±4．0)h，P=0．396］、下床活动时间［(20．0±2．8)h vs．(20．8±4．1)h，P=0．436］、住院时间［3(2，5)d vs．4(3，5)d，P=0．199］、术后血清肿发生率(11．8%vs．21．2%，P=0．341)差异均无统计学意义，两组术后均无复发。结论:与免固定TEP相比，单点固定TEP治疗双侧腹股沟疝可显著缩短手术时间，降低手术难度，是安全、可行的，适合临床应用。

疝，腹股沟;全腹膜外;疝修补术;腹腔镜检查;单点固定

腹股沟疝是普通外科的常见病、多发病，目前临床上治疗腹股沟疝的方法主要是手术治疗，“无张力修补”已成为了当今疝修补术的基本原则［1］。随着微创技术的广泛开展及腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下无张力疝修补术在临床上已得到越来越多的应用。目前，临床上常用的成人腹腔镜下疝修补术式有3种:经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)及腹腔内补片植入术(intraperito-

neal onlay mesh，IPOM)［2］，其中广泛采用的主要是TAPP与TEP［3］，而由于TEP不进入腹腔，在腹膜外操作，操作空间较小，在降低腹腔内并发症发生率的同时也增加了手术难度，尤其固定补片时，传统方法包括钉合器钉合、生物胶等方法［4-5］，近年不少研究报道免固定法也能取得较好的效果，并不增加术后复发率［6］。尽管不固定补片可降低患者费用，也不会增加术后复发率，但却会增加术中补片放置的难度，有导致补片移位、卷曲的风险，双侧腹股沟疝进行TEP操作时尤其明显。自 2010年我院开展TEP，2013年开始采用单点固定法固定补片，取得了良好的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2013年1月至2014年8月共50例双侧腹股沟疝男性患者，24～80岁，平均(59．1±16．5)岁。术前患者美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级均为1～2级。根据术前患者意愿选择是否固定，术前充分告知两种术式的利弊。行免气囊、免固定TEP的患者纳入免固定组(n=33)，行免气囊、单点固定法TEP的患者为单点固定组(n=17)。手术均由我院普通外科熟练掌握TEP的医师施术。本研究已得到绵阳市中心医院伦理审查委员会的批准。

1．2 手术方法 免固定组:按照文献［7］所述方法进行，补片采用新型轻量型疝修补装置(ULTRAPRO Hernia system，UHS)，剪去上层网状补片。单点固定组:麻醉满意后，患者仰卧于手术台上，导尿，常规消毒铺无菌巾。Trocar放置部位同免固定组(图1)，钝锐结合法于腹膜外脂肪层分离，寻找耻骨联合、耻骨上支及腹壁下动脉解剖标志。钝锐结合扩大此间隙，内至耻骨联合及耻骨后膀胱前间隙，外至髂前上嵴水平，显露疝囊，从精索剥离并内翻入腹腔。检查无活动性出血。将UHS补片上层网状补片修剪至剩余约直径2 cm大，中间缝合1针(带线)，折叠后经Trocar放入术野，于左下腹切一小口(约2 mm)，插入带钩针，将缝线带出，结扎于皮下，固定补片，展平使其平铺覆盖左侧肌耻骨孔，内至耻骨联合及耻骨后膀胱前间隙，外至髂前上嵴水平，上距内环口约5 cm，下平铺于髂窝精索及髂血管表面。同法处理对侧腹股沟疝。放气，腔镜观察补片平贴于术野。缝合各切口。见图2。

1．3 观察指标 观察分析两组手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、术后住院时间、术后并发症发生率、复发率等指标。术后患者均随访两年，末次随访时间2016年8月31日。

1．4 统计学处理 采用SPSS 19．0软件进行统计分析。计量资料若呈正态分布，则以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;否则用中位数和四分位数M(Q1，Q3)表示，采用秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0．05。

2 结果

50例手术均获成功，无一例中转开放手术。两组患者年龄、ASA分级及疝分型差异均无统计学意义(P＞0．05)，见表1。与免固定组相比，单点固定组手术时间较短，差异有统计学意义(P＜0．05)，两组患者术后使用镇痛药例数、术后进食时间、术后下床活动时间、术后排气时间、住院时间、术后血清肿发生率差异无统计学意义(P＞0．05)，两组均无术后复发。见表2。

3 讨论

1989年Lichtenstein等［8］首次提出无张力疝修补术的概念，大大降低了腹股沟疝的术后复发率［9］，并使得“无张力修补”成为当今疝修补术的基本原则。而随着微创技术的发展，腹腔镜疝修补术也应运而生，由于具有切口小、康复快、住院时间短等优点，越来越受到患者、术者的青睐［10］。

1982年Ger［11］报道了世界第一例腹腔镜下疝环缺损修补术。1990年Schultz等［12］报道了腹腔镜下网片填塞术。1991年Toy等［13］报道了腹腔内的补片植入术，采用金属固定器固定补片，使补片不容易发生移位，虽使复发率大大降低，但由于补片与腹腔内脏器接触，有发生术后肠道损伤、肠粘连甚至肠穿孔的风险。1992年Dion等［14］报道了IPOM，通过腹腔镜在腹腔内将补片固定在腹壁上，由于主要操作仍在腹腔内进行，因此仍有发生肠道损伤、术后肠粘连的危险。Arregui等［15］也在同一年报道了TAPP，从腹腔内打开腹膜后在腹膜前间隙植入补片，但此手术需要进入腹腔操作，术中需破坏腹膜的完整性，仍有术后肠粘连的风险。1993年McKernan等［16］提出了TEP，采用腹腔镜技术，不进入腹腔，而是在腹膜前间隙操作，将适宜的补片完全覆盖在肌耻骨孔，达到无张力修补的目的，由于整个操作不进入腹腔，避免了腹腔内脏器损伤、术后肠粘连的发生，是治疗腹股沟疝较理想的方法。Zhu等［17］通过meta分析的方法，对10篇随机对照研究共1 157例患者分析，发现与传统开放手术相比，TEP术后住院时间更短，恢复正常活动或工作更快，术后并发症发生率更低。TEP术中补片是否需要固定仍有争议［18］。既往多采用钉合器固定或生物胶粘合［4-5］，钉合器固定有发生精索、神经、血管等损伤的可能，同时钉合器固定或生物胶粘合不可避免的增加手术费用，从而限制了此技术的普及推广。近年，随着补片材料的进步，更出现了自固定补片［19］，但其费用仍显著高于普通补片。

目前国内外已有较多文献报道采用免固定补片法行TEP，在防止钉合固定出现并发症的同时可显著降低手术费用。Ayyaz等［6］为63例患者进行前瞻性对照研究发现，与采用金属不吸收材料固定补片相比，不固定补片可显著改善术后疼痛感，但并不显著增加术后复发率。韩建旭等［20］通过对6个随机对照实验共计562例患者进行meta分析后发现，网片不固定的TEP降低了手术费用，减少了术后住院时间，同时在手术时间、恢复正常活动时间、血清肿、疼痛等方面与网片固定相似。戎祯祥等［21］通过对2006年6月至2008年6月共150例患者进行随机对照研究后发现，补片不固定组较固定组手术时间短、出血量少、血肿发生率低，但差异均无统计学意义(P＞0．05);术区疼痛率低、相对费用少，差异有统计学意义(P＜0．05)，认为TEP补片植入不钉合固定术治疗腹股沟疝是可行的，在住院费用、术后疼痛等方面优于补片固定组，同时也不增加近期复发率。邓文杰等［22］报道了100例行补片不固定的TEP，认为其操作简单，安全，可靠。Garg等［23］通过对104例患者随机进行补片不固定TEP及固定TEP治疗腹股沟疝，发现两组术后疼痛、住院时间、恢复正常活动、血清肿及复发率方面均无显著性差异，认为补片不固定的TEP是安全的。

然而补片不固定仍有发生术后补片移位甚至复发的可能。本研究选择双侧腹股沟疝作为研究对象，是因为我们在进行双侧腹股沟疝TEP的过程中发现，由于TEP操作空间较小，不固定补片对于对侧的补片放置会产生很大的干扰，使已放置好的补片在进行对侧操作时容易发生移位、卷曲，明显延长了手术时间。针对这个问题，我们首创了单点固定法固定补片，可防止双侧腹股沟疝TEP术中、术后补片卷曲与移位，显著缩短了手术时间(P＜0．05)。与传统开放手术相比，TEP手术时间较长是其一大缺点，通过我们改进的方法，显著缩短了手术时间，相信今后随着更多、更加有效的新方法的出现，TEP手术时间还可进一步缩短，甚至接近传统开放手术。同时我们也发现，采用单点固定法TEP后，并不显著增加术后患者疼痛感及术后恢复时间，两组术后镇痛药物使用率、术后肛门排气时间、下床活动时间、术后并发症发生率、术后复发率等方面差异均无统计学意义(P＞0．05)。既往张志勇等［24］介绍了18例腹股沟疝补片三点固定法的TAPP，认为此法固定牢靠，经济实用，操作简单，值得推广。苏海龙等［25］报道了71例采用3D补片腹壁悬吊法TAPP，于网片上缘打结固定于皮下，使操作更简单、有效、经济，但由于采用TAPP，仅适于有一定张力的硬质3D补片，对于外形无张力的轻质补片不适合。本研究主要针对TEP，所采用的方法为在补片中部打结固定于皮下，其主要作用是固定补片，防止操作时移位，同时便于术中展开同侧补片及放置对侧补片，轻质、硬质补片均适用。本研究中主要比较了使用UHS补片的两种方法，由于UHS补片下层为硬质补片，易于展平，对于免固定组也是较容易操作的，但通过我们的单点固定法，结果表明仍可显著缩短手术时间。对于软质补片(如普理灵平片，Prolene flat mesh)，我们也取得了较好的效果，相关结果会在后续研究中呈现。

图1 切口位置:A观察孔;B、C:操作孔;D、E:2 mm补片单点固定孔

图2 操作过程。A:精索腹壁化;B:修剪UHS;C:UHS中间缝合固定一针;D、E:插入带钩针，将缝线两端分别带出，结扎于皮下，固定UHS;F:展平使其平铺覆盖。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 例数(n)年龄(岁) ASA分级(n)疝分型(n)ⅠⅡⅠⅡⅢ单点固定组 17 62．3±13．9 9 8 2 9 6免固定组 33 57．3±17．7 14 19 5 17 11 t/χ2值 1．003 0．500 0．112 P值 0．321 0．480 0．946

表2 两组患者手术指标的比较

我们认为，与免固定TEP相比，单点固定TEP可显著缩短手术时间，降低手术难度，是新的、安全、有效的TEP术式，经济实用，操作简单，值得临床推广应用。

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Clinical application research of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair by using one-point-suturing fixedmethod

BAO Feng1，LIU Wen1，ZHAO Ping-wu2，et al．1．Department of General Surgery，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，China;2．Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine

Objective:To investigate the feasibility and applicability of laparoscopic totally extraperitoneal(TEP)inguinal hernia repair by using one-point-suturing method．Methods:Fifty male patients were retrospectively analyzed from Jan．2013 to Aug．2014，all of them were diagnosed with bilateral inguinal hernia and treated with TEP surgery．Among them，there were 33 patients with free of air bag and free of fixed TEP(free fixed group)and 17 patients with free of air bag and fixed by one-point-suturing TEP(one-point-suturing fixed group)．They were analyzed about their differences of postoperative pain，gastrointestinal function recovery time，the bedside movement time，the hospitalization time，and the incidence of postoperative complications．Results:Compared with the free fixed group，the operation time of the one-point-suturing fixed group was significantly shorter［70(55，80)min vs．90(65，105)min，P=0．024］，but the differences were not statistically significant in postoperative pain(41．2%vs．39．4%，P=0．903)，gastrointestinal function recovery time［(15．2±4．3)h vs．(14．1±4．0)h，P=0．396］，the bedside movement time［(20．0±2．8)h vs．(20．8±4．1)h，P=0．436］，the hospitalization time［3(2，5)d vs．4(3，5)d，P=0．199］，the incidence of postoperative seroma(11．8%vs．21．2%，P=0．341)，and there were no recurrences in both groups．Conclusions:Compared with the free fixed TEP，the one-point-suturing fixed TEP has significantly shorter operation time，and can reduce the operation difficulty in repairing bilateral inguinal hernia，so it is safe，feasible and appropriate to application．

Hernia，inguinal;Totally extraperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Single-point fixation

R656．2+1

A

1009－6612(2017)02－0090－05

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．090

2016－09－04)

(英文编辑:程玉刚)

1通讯作者:赵平武，E-mail:zhaopingwu01@hotmail．com

鲍 峰(1984—)男，四川省绵阳市中心医院普通外科主治医师，主要从事胃肠外科的研究。