腹腔镜经腹腹膜前部分横断疝囊治疗复发腹股沟斜疝的体会

纪世敏，吕宝勇，葛孚旭，李万胜，马文学，王敬宝，刘来杰(寿光市中医医院，山东 潍坊，262700)

腹腔镜经腹腹膜前部分横断疝囊治疗复发腹股沟斜疝的体会

纪世敏，吕宝勇，葛孚旭，李万胜，马文学，王敬宝，刘来杰(寿光市中医医院，山东 潍坊，262700)

目的:探讨腹腔镜经腹腹膜前疝囊部分横断治疗腹股沟复发斜疝的手术技巧及临床应用价值。方法:回顾分析2010年1月至2015年12月为12例复发腹股沟斜疝患者行腹腔镜经腹腹膜前部分横断疝囊手术的临床资料及术后随访，其中原手术行传统巴西尼术8例(男6例，女2例)，使用无张力修补术4例(男3例，女1例)。结果:12例复发腹股沟斜疝患者均行腹腔镜经腹腹膜前补片植入术，术中采用部分横断疝囊后完全剥除疝囊的方法，效果良好。手术时间45～90 min，平均(70．0±11．5)min，术后3～5 d出院，平均(4±1)d;术后随访6～24个月，发生阴囊水肿2例，均吸收;1例术后疼痛，经理疗及止痛治疗约1周好转痊愈。目前患者均无复发。结论:腹腔镜经腹腹膜前部分横断疝囊治疗复发腹股沟斜疝在完全剥除疝囊方面具有创伤小、并发症少、缝合腹膜时无张力、复发率低等优势，且手术安全性高，效果可靠，值得临床推广。

疝，腹股沟;复发疝;经腹腹膜前;疝修补术;腹腔镜检查

复发性腹股沟斜疝在腹腔镜疝修补术中难度相对较大，因解剖层次紊乱，内环口粘连及疤痕形成不可避免，分离疝囊较原发性斜疝难度加大，并发症多，复发率高。以往腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)采用横断疝囊的方法有时会导致关闭腹膜时张力过大，也可因疝囊过多残留阴囊导致术后阴囊内积液及水肿［1］。完整剥除疝囊固然效果良好，但复发疝完整剥除的机会很少，有时强行剥离会损伤输精管或精索血管。近年，我院针对复发疝在疝囊剥离过程中采用部分横断疝囊前壁的方法，创伤小，简单易行，术后并发症少，避免了关闭腹膜张力过大的问题，同时多余的疝囊又加强了后壁，效果良好。现将手术经验与体会报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 收集2010年1月至2015年12月我院采用腹腔镜经腹腹膜前部分横断疝囊治疗的12例复发腹股沟斜疝患者，其中原手术行传统巴西尼术8例，男6例，女2例，1例发生阴囊水肿;使用无张力修补术4例，男3例，女1例，1例发生阴囊水肿、1例术后疼痛。手术均由我科同一手术团队施行。

1．2 手术方法 均气管插管全麻，术前置尿管，患者取头低脚高15°仰卧位。建立气腹，压力维持在12 mmHg。以右疝为例，脐上缘穿刺10 mm Trocar作为观察孔，置入30度腹腔镜。直视下分别于右侧平脐腹直肌外缘、左侧腹直肌外缘脐下4 cm处穿刺5 mm Trocar。用单极电凝剪刀自内环口上方2 cm脐皱襞至同侧髂前上棘弧形切开腹膜，腹膜前间隙钝性分离腹膜，上缘至联合腱，分离出耻骨膀胱间隙与髂窝间隙，显露腹壁下血管、精索、耻骨联合、耻骨梳韧带，因复发斜疝疝囊前壁尤其内环口位置往往粘连致密，剥离疝囊困难，电剪锐性分离粘连后，于内环口处尽量低位横断疝囊前壁，再分别牵拉两侧角从两侧游离疝囊侧方及后壁，直至最后剥除整个疝囊。术中应注意勿伤及危险三角的血管、死亡冠血管及疼痛三角内的神经，以免造成大出血而影响术野，甚至危及患者的生命及术后疼痛;剥离过程中如果发现残余疝囊前壁粘连致密，剥离困难，不必强行剥离，可于粘连处边缘切断使之保留，补片置入后，要求补片完全覆盖整个肌耻骨孔。如果原手术未使用补片，则补片展平后可完整覆盖肌耻骨孔，手术使用3D-Max补片;如果原手术使用了补片，则多不能满意地显露肌耻骨孔，需修剪补片，以适应所游离的腹膜前间隙。补片植入后均免固定。最后在腹腔镜监视下用3-0可吸收线连续缝合腹膜，多余疝囊重叠覆盖缝合处。见图1～图3。

图1 内环口周围瘢痕粘连

图2 部分横断疝囊前壁

图3 置入3D补片后疝囊重叠覆盖缺口

2 结果

12例均成功完成腹腔镜经腹腹膜前部分横断疝囊术，手术时间 45～90 min，平均(70．0± 11．5)min;术后3～5 d出院，平均(4±1)d。术后随访6～24个月，发生阴囊水肿2例，均吸收;1例术后疼痛，经理疗及止痛治疗1周左右好转痊愈，目前均无复发、补片感染及慢性疼痛。

3 讨论

腹股沟疝是临床常见疾病，形成的原因主要包括两方面:腹壁强度的减弱与腹内压增高［2-3］。手术方式有传统腹股沟疝修补术、无张力疝修补术及近年新兴的腹腔镜疝修补术，传统疝修补术因手术过程强行将不同组织一并牵拉缝合，具有一定张力、术后疼痛、复发率高等缺点，除嵌顿疝因感染因素无法补片修补外，现已基本被淘汰，不作为常规术式，而近年开展的腹腔镜疝修补术因补片足够覆盖整个肌耻骨孔，能同时加强直疝、斜疝及股疝的薄弱区，具有复发率较低、术后康复快、住院时间短、术后并发症少等优点，已得到国内外多数外科医师的认可，腹腔镜疝修补术主要包括腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术、腹腔镜TAPP，两种术式的入路不同，游离疝囊及置入补片位置完全相同，我院两种术式均开展较早。

复发性腹股沟疝是较特殊且复杂的疝，处理比较棘手，是患者第一次手术后某一时间段内在原手术部位再次发生或出现的疝［4-5］。复发原因可归纳为:(1)切口愈合不良;(2)有引起腹压增加的因素:慢性咳嗽，便秘，重体力劳动，术后过早活动;(3)术者的手术技巧及补片的选择［6-8］。对于复发疝手术治疗的原则是尽可能避开前次手术路径，否则会遇到原手术瘢痕，手术非常困难，尤其寻找疝囊时有损伤腹壁血管、睾丸血管、输精管及其他脏器的风险。因此选择另外的手术路径修补复发疝，如前次手术是后壁修补的，则可选择腹腔镜腹膜前间隙入路修补［9］。收集我院TAPP治疗的12例复发腹股沟斜疝患者，处理疝囊时均采取横断部分疝囊后再剥除整个疝囊的过程较强行剥除整个疝囊要容易，术后阴囊水肿、积液的发生率低，可为腹腔镜疝外科医师提供借鉴。

TAPP的难点与技巧在于腹膜打开位置的选择及分离疝囊、缝合腹膜，腹膜切口通常选在疝环上1～2 cm，不可太低，否则上缘腹膜游离后会像门帘一样下垂，影响手术视野，部分横断疝囊前壁不会损伤到疝囊后方的精索血管与输精管，将疝囊游离翻入腹腔后不必急于关闭疝囊残端，待缝合腹膜后再用丝线关闭疝囊近侧残端，此时腹膜完全展开，修补更加方便、快捷。缝合腹膜时，持针器反手持针用针带起下缘后缝合上缘，自右侧开始每缝3～5针收线1次，不必每次缝合收线，减少拉针、反复寻针，节省了时间。游离过程先分离耻骨膀胱间隙，同时游离疝囊颈后内侧，再游离髂窝间隙，同时游离疝囊颈后外侧，一般在疝囊颈部下方1～2 cm部分横断疝囊，疝囊后方区域分离是最关键的，分离疝囊后内侧、后外侧后，精索内静脉及输精管就会比较容易辨认［10］。

TAPP在治疗腹股沟复发疝中优势较大，能解决开放手术无法进入的缺点，且是最容易被术者或初学者掌握的入门手术，但分离疝囊难度较大，因复发疝尤其使用补片后的复发疝，内环口处冰冻样粘连，解剖不清容易发生副损伤，男性患者损伤精索或输精管等将影响生育功能，内环口处横断疝囊导致腹膜缺损较大，张力较高，给后面缝合腹膜带来困难，更增加了术后出血、水肿等并发症，再者完全横断疝囊术中渗血会导致术野不清，延长手术时间;我院在腹股沟复发疝手术时采取疝囊上方低位横断疝囊前壁，以两侧切开夹角为牵引点，从两侧分离疝囊侧方及后壁，尽量剥除整个疝囊，既不会增加缝合时腹膜张力，多余疝囊又可作为天然补片覆盖薄弱区，我院12例复发腹股沟斜疝患者均行TAPP，术中部分横断疝囊，剥离疝囊，均取得良好效果，目前患者均无复发。使TAPP治疗复发斜疝剥离疝囊的过程变得容易，节约了手术时间，使术后并发症发生率降低。

综上所述，腹腔镜经腹腹膜前部分横断疝囊治疗复发疝简便、可行，术中、术后并发症少，再次复发率低，效果肯定，值得临床推广。

［1］ 王明刚．腹腔镜经腹腹膜前补片植入术治疗复发性腹股沟疝技术探讨［J］．中国实用外科杂志，2015，35(11):1172-1174．

［2］ Morales-Conde S，Socas M，Fingerhut A．Endoscopic surgeons preferences for inguinal hernia repair:TEP，TAPP，or OPEN［J］．Surg Endosc，2012，26(9):2639-2643．

［3］ 李红根．无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝65例临床分析［J］．河南外科学杂志，2012，18(1):34-36．

［4］ 程若川，刁畅，张建明，等．从解剖和力学原理浅谈腹股沟疝修补术理念的演变［J/CD］．中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2010，4(2):177-181．

［5］ 王巍，唐健雄．腹外疝治疗中腔镜技术的评价和几点建议［J］．中国微创外科杂志，2011，11(7):582-584．

［6］ Zhong C，Wu B，Yang Z，et al．A meta-analysis comparing lightweight meshes with heavyweight meshes in Lichtenstein inguinal hernia repair［J］．Surg Innov，2013，20(1):24-31．

［7］ Novik B，Nordin P，Skullman S，et al．More recurrences after hernia mesh fixation with short-term absorbable sutures:A registry study of 82 015 Lichtenstein repairs［J］．Arch Surg，2011，146(1):12-17．

［8］ Eker HH，Langeveld HR，Klitsie PJ，et al．Randomized clinical trial of total extraperitoneal inguinal hernioplasty vs Lichtenstein repair:A long-term follow-up study［J］．Arch Surg，2012，147(3):256-260．

［9］ 唐健雄．再谈腹股沟疝的规范化治疗［J］．腹腔镜外科杂志，2016，21(2):81-82．

［10］ 李敏，苏天省，刘双宁，等．免固定腹腔镜经腹腹膜前疝修补术107例［J］．腹腔镜外科杂志，2016，21(2):111，115．

Experience of laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac in recurrent indirect inguinal her-nia surgery

JI Shi-min，LV Bao-yong，GE Fu-xu，et al．Department of General Surgery，Shouguang Traditional Chinese Hospital，Weifang 262700，China

Objective:To investigate the surgery technique and the clinical application value of laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac in the treatment of recurrent indirect inguinal hernia．Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data and postoperative follow-up of 12 patients who suffered from recurrent indirect inguinal hernia and were treated by laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac from Jan．2010 to Dec．2015．Bassini method had been performed in 8 patients(6 males and 2 females)and tension-free hernioplasty had been used in 4 patients(3 males and 1 female)．Results:Twelve patients with recurrent indirect inguinal hernia underwent laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia treatment and achieved good results．The hernial sac was completely stripped after partial transection of hernial sac．The operation time was 45-90 min with an average of(70．0±11．5)min;the postoperative hospital stay was 3-5 d with an average of(4±1)d．During follow-up of 6-24 months after surgery，2 cases of scrotal edema occurred and gradually recovered;1 case of postoperative pain recovered after analgesic and physiotherapy for 1 week．No recurrence of hernia was found．Conclusions:Laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac in the treatment of recurrent indirect inguinal hernia has some advantages，such as few trauma and complications，peritoneal suture without tension，low recurrence rate and high operation safety．This method is reliable and worthy of clinical promoting．

Hernia，inguinal;Recurrent hernia;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656．2+1

A

1009－6612(2017)02－0095－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．095

2016－06－05)

(英文编辑:黄 鑫)

1通讯作者:吕宝勇，E-mail:lvbaoyong2007@126．com

纪世敏(1965—)男，山东省潍坊市寿光市中医医院普外二科副主任医师，主要从事普通外科的研究。