经皮刺激足三里穴对COPD需呼吸机支持患者肠功能的影响

张圣 杜亚青 张延威 焦亚楼 高辉 赵麦良

·论著·

经皮刺激足三里穴对COPD需呼吸机支持患者肠功能的影响

张圣 杜亚青 张延威 焦亚楼 高辉 赵麦良

目的 通过研究经皮刺激足三里穴对慢性阻塞性肺病(COPD)需呼吸机支持患者的肠功能影响。方法 选择住急诊ICU的64例COPD患者。单纯随机抽样分组原则分为分为试验组和对照组,对照组采用胃管鼻饲肠内营养液，试验组在对照组基础上电刺激双侧足三里，观察2组24 h胃喂养量、潴留量，连续6 d，观察2组在肠内营养支持治疗期间发生腹胀、呕吐、腹泻、消化道出血、误吸发生率。结果 2组患者肠内营养并发症比较，试验组患者出现腹胀、呕吐及误吸、腹泻、消化道出血等并发症明显减少，鼻饲量和胃潴留量比较 试验组患者在治疗第1～6天鼻饲量明显增加，胃潴留量明显减少。治疗6 d后，试验组较对照组患者营养相关部分生化指标有所改善。结论 经皮刺激足三里穴可使COPD上呼吸机支持的患者发生恶心、呕吐、返流及误吸等肠功能紊乱的几率降低，增加鼻饲量，减少胃潴留。从而改善患者营养状况。

足三里穴；肺疾病，慢性阻塞性；肠功能

慢性阻塞性肺病(COPD)是最重要的呼吸系统疾病之一，随着人口老龄化，大气污染的日益严重，COPD的发病率与病死率均明显上升[1]。近年来研究证实，营养状况是COPD不依赖于肺功能独立的预后因子，而有研究提示COPD急性发作期营养不良发病率可达半数以上[2]。COPD患者营养不良会对其疾病进展产生不利的影响，甚至会导致COPD急性加重及死亡[3]。以往对COPD患者多实施完全胃肠外营养，但有研究发现完全胃肠外营养较肠内营养会导致更多的并发症，某些情况甚至会诱发肠道菌群的失调，从而引起二重感染[4]。近年多肠内及肠外混合营养。若COPD患者急性发作期伴呼吸衰竭，需上呼吸机支持者，实施肠内营养又会产生一系列的问题，肠蠕动减慢，吸收差，反流、误吸等。穴位刺激在预防和治疗围手术期恶心、呕吐和慢性消化不良等患者中已取得良好效果[5-8]。本研究中，我们主要探讨经皮刺激足三里穴对COPD急性发作期，呼吸衰竭，需上呼吸机支持患者肠道功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014至2015年收住急诊ICU的64例患者，均符合COPD诊断标准。血气分析结果符合呼吸衰竭诊断标准。均需呼吸机辅助呼吸。按单纯随机抽样分组原则分为试验组和对照组。试验组中，男17例，女15例；APACHEⅡ评分(12.1±2.3)分；年龄(58±7)岁。对照组中，男16例，女16例；APACHEⅡ评分(12.3±2.0)分；年龄(60±6)岁。2组患者在年龄、性别比及危重程度评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 均为ICU中50～ 66岁COPD伴呼吸衰竭，气管插管，呼吸机辅助呼吸，需行肠内营养支持的患者，患者或其家属同意并签署知情同意书。

1.3 剔除标准 (1)年龄<40岁或>86岁；(2)长期消化道溃疡；(3)合并胰腺炎；(4)存在肠梗阻或肠穿孔；(5)近期有腹部手术史；(6)近期腹部外伤史；(7)既往行胃切除术(部分或全部)；(8)患者或其家属不同意。

1.4 方法 2组患者均由ICU医师经鼻置入胃管，置管成功后，用鼻饲泵经鼻胃管鼻饲肠内营养液(瑞素，华瑞制药有限公司生产)。初始给予小剂量持续泵入，之后隔日增加剂量，逐渐增加至1 200ml/d(第 1～2天为400ml，第3～4天为800ml，第5～6天为1 200ml/d)。所有患者应用同一型号呼吸机连接气管插管给予呼吸支持，全部仰卧位，并将床头抬高范围在30°～45°。试验组在给予肠内营养的同时电刺激双侧足三里穴。仪器应用康岭G91D电针治疗仪，皮肤清洁后贴一次性防磁皮肤电极，治疗仪接电极扣，采用30Hz/60Hz的疏密波，电流强度为15～20mA，调节电流强度，以患者可耐受为适度，刺激时间为30min/次，2次/d，2次经皮穴位电刺激时间间隔>6h。对照组仅予以经鼻胃管肠内营养支持治疗。

1.5 观察指标 每日测定2组24h胃喂养量及潴留量，连续6d。观察2组在肠内营养支持治疗期间发生腹胀、呕吐、腹泻、消化道出血、误吸等并发症的情况。

2 结果

2.1 2组肠内营养并发症比较 试验组出现腹胀、呕吐及误吸、腹泻、消化道出血等并发症者明显减少(P<0.05) ，结果具有统计学意义。见表1。

表1 2组经鼻胃管肠内营养并发症的发生情况 n=32,例(%)

2.2 鼻饲量和胃潴留量比较 试验组在治疗期间鼻饲量明显增加，而胃潴留量明显减少，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

时间(d)试验组鼻饲量胃潴留量对照组鼻饲量胃潴留量1～2353±23*47±24*323±4177±403～4732±22*68±21*706±4090±395～61119±19* 81±22*897±361168±114

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组治疗6d后部分生化指标的比较 试验组低密度脂蛋白低于对照组(P<0.05)，而高密度脂蛋白、三酰甘油、总胆固醇三项均高于对照组(P<0.05)。见表3。

组别低密度脂蛋白高密度脂蛋白三酰甘油总胆固醇试验组2.85±0.151.06±0.072.23±0.224.12±0.23对照组3.16±0.160.87±0.052.45±0.273.59±0.21P值0.0010.0000.0410.001

3 讨论

COPD患者处能量超高代谢状态，绝大多数患者体质较差，而气道改变易导致二氧化碳潴留，一旦出现呼吸衰竭，需呼吸机支持时，常常因营养状况较差而致不易脱机，所以此类患者均需加强营养支持。而需呼吸机支持者常常会出现一系列肠功能紊乱，可能与如下因素有关：(1)炎症刺激，导致肠道水肿。而低蛋白血症，会使水肿加重。(2)肠组织会因二氧化碳潴留，致蠕动减慢。从而在其肠内营养实施时，会出现恶心、呕吐、反流等等一系列肠功能紊乱表现，不利于病情的恢复[9]。(3)COPD急性加重期患者会有不同程度胃肠道淤血水肿、药物造成胃肠道黏膜损伤，以及肠道菌群失调等因素，会导致患者消化吸收功能障碍；而机械通气治疗患者多伴有膈肌运动异常，以及胃肠胀气等，进一步影响患者的消化功能[10]。针对这些不利因素，当前临床可采取抬高床位，鼻饲肠道蠕动剂等来改善，而经皮刺激足三里穴又提供了一种新的安全有效的方法。

足三里穴，是“足阳明胃经”的主要穴位之一，主治胃肠病证，如胃痛、呕吐、呃逆、腹胀、腹痛、肠鸣、消化不良、泄泻、便秘、痢疾等。研究发现，针刺足三里穴可提高食管下括约肌的压力，从而减少胃内容物的反流[11]。电针足三里穴可增加胃移行运动复合波，增强胃收缩，显著加快胃排空，通过电针健康志愿者穴位后，血浆胃动素、内皮索及生长抑素含量均较电刺前显著提升，考虑血浆胃动素、内皮索及生长抑素可能均参与了针刺穴位调整胃肠功能的过程。胃动素作用的主要方面是调整胃肠运动，其与消化同期移行性肌电复合波周期性括动关系密切。针刺足三里穴治疗肠功能紊乱有明确疗效，有学者通过动物实验及临床疗效都已证实[12]，针刺改善胃电节律紊乱的机制某些方面是通过增加胃泌素及5-羟色胺在胃窦组织细胞中的储存，而减少二者在血清中的释放来实现。又有学者研究发现，针刺足三里还能够加强胃壁屏障，并且对胃酸的分泌功能有调节作用，增加胃黏膜的厚度及壁细胞的数量，减少胃壁的病理损害，还可改善胃黏膜血流，抗自由基损伤等[13，14]。但针刺足三里有一定的风险，患者全身状态不好的情况下可能造成感染，针刺损伤等。经皮电刺激足三里穴是在针刺穴位的基础上被研究出来的。有研究证实，经皮电刺激足三里能够有效治疗功能性消化不良，改善此类患者胃感觉功能，缓解上消化道症状[15]。并可通过调节胃黏膜脑肠肽的含量，增加胃黏膜的血流量，从而对NSAIDs所致胃黏膜损伤起到一定的保护作用[16]。亦能减少腹腔镜术后患者恶心、呕吐的发生率[17]。经皮穴位电刺激已被有关文献证实具有和针刺同等的效果，而且有对机体影响小，无不良反应及晕针等意外情况发生的优点，能够改善患者全身的营养状况[18,19]。

本研究证实，经皮刺激足三里穴可使COPD上呼吸机支持的患者发生恶心、呕吐、反流及误吸等肠功能紊乱的几率明显降低，增加鼻饲量，减少胃潴留。增强患者营养状况。较电针足三里穴，相应不良事件发生率低。一定程度上改善患者营养状况，利于脱机，减少住院时间，是一种安全、有效的方法。本研究还存在一定局限性，首先病例数不多，还有待于收集大量病例进行进一步研究，其次足三里穴位和其他穴位的联合经皮电刺激治疗的协同作用对COPD需呼吸机支持患者肠功能影响的研究还有待于进一步进行。

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054001 河北省邢台市人民医院

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1002-7386(2017)02-0255-03

2016-08-15)