缺血修饰白蛋白与急性进展性脑梗死的关系研究

张春荣 苏宏图 李明 石小晶 杨文军 王帅

·论著·

缺血修饰白蛋白与急性进展性脑梗死的关系研究

张春荣 苏宏图 李明 石小晶 杨文军 王帅

目的 探讨急性脑梗死患者缺血修饰白蛋白(IMA)水平与急性进展性脑梗死病情变化之间的关系，以达到IMA可作为预示急性脑梗死病情进展的评价指标。方法 选择发病72 h内急性脑梗死患者95例，分别在发病12 h、24 h、72 h抽取静脉血，运用ACB 比色法来测定血清 IMA水平，再按照美国国立卫生所卒中量表(NIHSS)评分将急性脑梗死患者分为进展性脑梗死组(n=45)、非进展性脑梗死组(n=50)。选取同期来院体检的对照组30例。观察2组患者不同时间IMA水平变化。结果 发病72h内的急性进展性脑梗死患者，血清IMA水平在12、24、72h差异有统计学意义(P<0.01)；发病72h内的急性非进展性脑梗死患者，血清IMA水平在12h、24h、72h三组中差异无统计学意义(P>0.05)。结论 急性脑梗死患者血清IMA水平随病情进展加重而增高，血清IMA可能作为辅助手段预测病情进展。

缺血修饰白蛋白；急性进展性脑梗死；急性非进展性脑梗死

进展性缺血性脑卒中(progressiveischemicstroke，PIS)[1]是指脑卒中发生后，经常规正确治疗后短时间内神经系统症状呈渐进性加重的一类难治性缺血性脑卒中，又称为进展性脑梗死[2]。目前国内外均未形成一致的定义标准，主要在于观察时间和神经功能损害进展恶化程度上的界定。2004年欧洲进展性卒中研究小组(europeanprogressingstrokestudygroup，EPSS)[3]采用了斯堪的纳维亚(scandinavianstrokescale，SSS)评分对进展性卒中进行系统定义，将意识水平、眼球运动、上下肢运动中任何一项评分加量≥2分和(或)语言功能评分加重≥3分诊断为进展性脑卒中，其中神经功能恶化发生在发病后3d内定义为早发型进展性卒中(earlydeteriorationepisode，EDE)，在3～7d内出现恶化者定义为晚发型进展性卒中(lateprogressingstroke，LPS)。但目前主要应用神经功能量表评分定义。应用较多的量表是：美国国立卫生所卒中量表(nationalinstituteofhealthstrokeacale，NIHSS)[4]，急性进展性脑梗死的NIHSS评分增加>18%即为进展性脑卒中(progressingstroke，PS)，狭义上仅包括进展性缺血性卒中(progressingischemicstroke，PIS)。而本文所指的进展性卒中即为进展性脑梗死。经流行病学的调查显示，在我国脑卒中的发病率110/10万～180/10万,年病死率80/10万～120/10万[5]。国外一些学者研究发现，PIS的发病率为9.8%～37%[6]，国内研究学者易兴阳等[7]对486例患者进行临床观察，其中有116例发展为进展性脑梗死，发生率约为23.87%，其中完全前循环脑梗死、腔隙性脑梗死及后循环梗死者约83.63%。由于其具有致死率、致残率明显高于非PIS患者。目前已作为临床工作者较为重视的一种卒中。缺血修饰白蛋白(ischemiamodifiedalbumin，IMA)是美国学者Bar于20世纪90年代发现的一种被降解修饰的人血清白蛋白(humanserumalbumin，HAS)， 是在发生缺血/再灌注时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，产生与过渡金属如钴、铜和镍等结合能力改变的白蛋白[8]。其可以在急性缺血性事件的早期诊断中作为新的生化指标，美国食品和药物管理局(FDA)将IMA批准为第一个心肌缺血诊断生化标志物[9,10]。目前，国外对IMA在缺血性脑血管病领域的研究相对较少，但国外研究已表明血清IMA水平在急性脑梗死患者中升高，国内在这方面研究也较少，尤其是对于早发型进展的卒中的研究更少，本研究将运用白蛋白结合钴试验(albumincobaltbindingtest，ACB试验)以比色法测定血清IMA水平，以探讨发病72h内血清IMA水平在急性进展性脑梗死中的变化情况，以判断血清IMA是否可以作为预测急性脑梗死病情进展的生化指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年1月收治的发病72h内急性脑梗死患者95例。分别在发病12h、24h、72h抽取静脉血，运用ACB比色法来测定血清IMA水平，再按照NIHSS评分将急性脑梗死患者分为进展性脑梗死组(n=45)、非进展性脑梗死组(n=50)。所有入选者近2周内未服用任何药物。2组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较 例(%)

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：所有患者符合1955年全国第四届全国脑血管会议修订的诊断标准，根据临床症状、体征及颅脑CT、MRI确诊结果选入病例入组。2组患者在发病前均无特殊用药史。发病时间的计算：从患者最后尚正常的时间算起，出现卒中症状或体征的时间。急性进展性脑梗死定义：NIHSS评分增加>18%。

1.2.2 排除标准：①严重肝肾功能衰竭者；②近期(半年内)有冠状动脉血栓性疾病者；③发病之前1个月有重大手术或创伤史者；④慢性感染性疾病者；⑤妊娠者。

1.3IMA检测方法 本研究采用ACB比色法测定，取待测血清试样200μl，加入0.1% 氯化钴水溶液50μl，混合后静置10min。然后加入1.5g/L二巯苏糖醇水溶液50μl，2min后再加入0.9%氯化钠溶液1.0ml。利用分光光度计在470nm处测定吸光度值，空白管除不加二巯苏糖醇外，即可推测IMA含量，以吸光度单位(U/ml)报告结果，IMA与反应显色强度具有正相关性。即血清中白蛋白与钴离子结合后剩余的游离钴离子与有机显色物反应生成红褐色产物，在470nm的波长下比色，其吸光度与钴离子浓度呈正比。也就是说，ACB值越小，与钴离子结合能力越低，IMA值就越高。单位(U/ml)定义：每毫升血清中的白蛋白在470nm波长下吸附1μg的钴离子为一个单位。

2 结果

2.1 急性进展性脑梗死组不同时间的血清ACB值比较 12、24、72h的血清ACB值进行单因素方差分析，差异有统计学意义(P<0.01)，72h组ACB最低，提示72h组IMA水平较其他2组升高，12h组IMA水平最低。见表2。

组别12h24h72hF值P值进展性脑梗死组62.47±3.8160.96±4.1558.82±4.4714.2560.00

2.2 急性非进展性脑梗死组不同时间的血清ACB值比较 12、24、72h血清ACB值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别12h24h72hF值P值非进展性脑梗死组69.04±2.9469.61±3.6669.09±3.670.4190.658

3 讨论

3.1 缺血修饰蛋白(IMA)在脑血管病急性期的表达 1992年，Bar-Or等[9]建立的ACB试验检测IMA[11]，以吸光度单位报告结果[9,12]，因缺血患者血清中含有较多的修饰白蛋白(IMA)，加入同样浓度的氯化钴溶液后，由于IMA与Co2+结合的能力很低，使溶液中游离Co2+的浓度很高；加入二巯苏糖醇，其可与游离钴发生颜色反应，用分光光度法测定其吸光度，即可推测IMA含量。IMA与反应显色强度具有正相关[13]。血清IMA可作为反映缺血、缺氧的一个敏感标志物[14]在脑卒中等非心肌缺血性疾病患者血清中亦升高[15]，2006年Abboud等[16]首先进行了IMA与急性脑血管病的相关研究，研究发现脑梗死、脑出血两者IMA显著高于TIA组，且脑梗死组患者24h内IMA逐渐升高。脑组织的缺血、低氧后，自由基过度形成和自由基“瀑布式”连锁反应[17]，增加IMA的产生，这可以解释上述的研究中脑梗死患者IMA浓度在24h内逐渐升高。李江等[18]研究发现血清IMA水平的变化可以作为缺血性脑卒中的早期诊断指标，同时血清IMA水平的高低可以反映患者神经功能损害的严重程度。国内张树仁等[19]发现高IMA血症是脑卒中的危险因素，脑卒中及高危人群患者血清IMA含量显著高于健康对照组。陈康荣等[20]发现血清IMA水平对急性缺血性脑卒中的脑卒中分型(OCSP分型)具有一定的提示作用，且与患者早期预后有关，IMA水平越高，预后越差。周发为等[21]研究推测出，联合检测血清IMA、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平可能对急性缺血性脑梗死早期诊断、判断预后及指导治疗具有重要临床价值。IMA是近年来研究较多的检测项目,正在逐渐吸引临床工作中的关注。

3.2 进展性脑梗死 进展性脑梗死，其发病机制目前研究认识主要有以下几点：(1)颅内低灌注压：长时间不能恢复脑灌注或脑灌注量持续进行性下降，造成颅内可逆性缺血半暗带持续低灌注，最终导致不可逆性缺血坏死，这是进展性脑卒中的主要发病机制[22]。(2)侧支循环的建立障碍：国外的研究表明，侧支循环的建立障碍是进展性脑卒中发生的基本机制之一[23]，早期临床症状加重是由于神经细胞传导功能障碍导致，如果脑血流及时再通，脑细胞膜完整，则这部分神经细胞可恢复功能，如不能及时得到充分血流灌注，则可影响神经细胞的生理功能，局部脑组织代谢产物大量堆积，损伤脑细胞膜，使细胞膜通透性增强，脑细胞水肿，产生颅内高压，发生进展性卒中。分水岭区及侧脑室体部的供应血管均为终末血管、深穿支动脉，缺乏侧支循环的代偿，对缺血缺氧的耐受性差，故分水岭区的脑梗死较其他部位的梗死更易发展为进展性脑卒中[24]。有研究表明，侧支循环建立不良的患者进展性脑卒中的发生率为侧支循环建立充分者的近3倍，是进展性卒中形成的独立危险因素[25]。(3)动脉易损斑块的破裂，血栓进展：随着高血压、高血脂、糖尿病发病率的增多，动脉粥样硬化性疾病的发生越来越普遍，不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂是脑血管事件发生的重要原因[26]。(4)脑神经损伤机制：脑梗死急性期由于持续性低灌注导致局部组织代谢产物的积蓄，如氧自由基、兴奋性神经递质等生成的增多，而局部组织的清除力下降，导致神经细胞酸中毒、细胞水肿及功能障碍。同时，激发机体内细胞因子及黏附分子向局部脑缺血区聚集，参与免疫反应，对进展性缺血性脑卒中的发病有重要的作用[27]。研究发现，72h之内发生的神经功能恶化多由脑梗死相关的机制引起，包括原有皮层梗死体积的扩大，复发性皮层或腔梗，原梗死区域的出血性转化，而72h后的神经功能恶化多与系统因素有关[28]。根据目前的国内外的各项有关IMA的研究，自由基反应是IMA形成的关键之环节。国内在2013年李芬娥等[29]研究发现，在急性缺血性脑卒中发病后3h，患者体内的IMA即显著升高，IMA可以作为脑组织缺血敏感的非特异性生化指标。随着进展性脑梗死缺血的持续性，神经功能的损害不可逆的变化，局部脑组织代谢产物的堆积，继发氧自由基的级联放大反应，导致缺血修饰蛋白的进行性增高。

目前对IMA与急性进展性脑梗死关系的研究较少，且尚未形成统一的结论，血清IMA水平在急性进展性脑梗死时间变化上尚不明确，急性脑梗死本研究首次对不同时间的IMA水平进行研究，试图分析IMA水平波动与急性脑梗死进展变化的关系。本研究中发现，发病72h内急性进展性脑梗死患者血清IMA水平随着病情进展而逐渐升高，更支持了此种病变过程。考虑血清IMA水平与急性进展性脑梗死关系的可能机制：在IMA的形成过程中，自由基起着非常重要的作用。急性脑梗死时，脑缺血、缺氧造成的能量代谢障碍-兴奋性神经介质释放-钙离子过量内流-自由基反应-细胞死亡等缺血性连锁反应，形成大量的自由基，通过被破坏的血脑屏障进入血液循环，参与IMA的形成，在发病的24h内，梗死病灶周围的缺血半暗带区发生再灌注损伤，致使自由基过度形成和自由基“瀑布式”连锁反应[17]，而自由基引起的脂质过氧化反应在再灌注期更加严重。脑组织缺血导致线粒体破坏，不能有氧方式分解产生ATP，再灌注带入的氧只能在黄嘌呤氧化酶作用下产生新的氧自由基，启动新自由基连锁反应即神经细胞内钙超载，使自由基向脂质过氧化物继续转化，进而使IMA分泌增多[30]。在急性进展性脑梗死患者中，各种原因造成的自由基生成增加，清除减少，从而进一步增加IMA的产生。

本研究对IMA水平与急性进展性脑梗死的关系进行了一定的研究，但尚需扩大样本量，并对IMA与其他可能影响急性脑梗死病情变化的其他指标的关系加以研究，如对不同的梗死体积，不同的梗死分型，不同的发病机制，不同的危险因素等各个方面与IMA水平的关系进行研究，以更深入的了解IMA水平与急性进展性脑梗死的关系，如能得出一致性的结论，则对尽早预知病情进展，尽早进行治疗干预提供依据。此外，如能进一步对IMA与药物治疗的关系的各个方面加以研究，则可能对药物治疗方案的选择造成影响，可能会产生一定的社会价值和经济价值。

3.3 非进展性脑梗死 在本研究中，把NIHSS评分未出现明显变化的脑梗死患者划分为非进展性脑梗死组，提示神经功能未见明显加重表现。而相对应的血清IMA水平也并未出现明显动态变化，故从另外的角度进一步说明了血清IMA的敏感性以及特异性。但进一步剖析此项实验结果，在非进展性脑梗死组，有6例患者在发病72h复查颅脑MRI，结果证实：脑梗死的面积较前有所增加，但NIHSS评分未见明显增加(神经功能损害程度未见加重)，考虑为颅内非功能区出现进展性脑梗死可能，在这6例患者中，血清IMA水平有逐渐升高的趋势，由于病例数非常少，需要进一步行大样本的实验，证实血清IMA水平是否与脑梗死体积相关可能，Roy等[31]研究后，认为血清IMA水平可能与脑梗死患者病灶的大小体积及神经功能损害程度呈正相关。通过此项结论，提示血清IMA是否可能弥补NIHSS评分的缺陷，能够更加敏感的评价患者进展过程，也为临床提供一种诊疗依据。

总之，本文认为NIHSS评分增加提示神经功能损害程度的加重，预示病情进展加重，但急性脑梗死患者神经功能损害程度和诸多因素有关，有研究报道梗死病灶部位的不同，临床神经功能损害程度相差很多。对于神经纤维密集的部位，小的梗死灶可造成严重的神经功能损害，而在神经比较稀疏的部位，大梗死灶可能产生相对比较轻的临床神经功能缺损。因此，关于IMA水平与病情进展严重程度之间的关系十分复杂，还有待进一步的研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.022

066000 河北省秦皇岛市海港医院神经内科

石小晶，066000 河北省秦皇岛市海港医院神经内科；

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2016-08-18)