右美托咪定辅助全麻下非脱垂大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术对患者的影响及麻醉效果评价

孙国林

·论著·

右美托咪定辅助全麻下非脱垂大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术对患者的影响及麻醉效果评价

孙国林

目的 探讨右美托咪定辅助全麻下非脱垂大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术对患者的影响。方法 非脱垂大子宫84例，随机分为全麻组和右美托咪定组，每组42例。全麻组采用采用瑞芬太尼、丙泊、顺阿曲库铵进行术中维持麻醉，右美托咪定组在全麻组麻醉基础上加用右美托咪定，观察2组观察患者诱导麻醉前(T0)、插管后1 min(T1)、拔管后1 min(T2)患者平均脉压(MAP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)、动脉氧分压(PaO2)水平；观察患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间，术中瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵的用量。观察2组患者入室、切皮、拔管、离开手术室的脑电双频指数；观察术后2、8、24 h测定疼痛视觉模拟评分(VSA)和Ramasy镇静评分，并观察2组不良反应发生情况。结果 2组MAP、HR水平在T1、T2时与T0比较显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，全麻组T2时MAP、HR水平显著高于T1，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组T1、T2时MAP、HR水平明显低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组自主呼吸恢复时间、拔管时间短于全麻组，术中瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵用量均少于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组入室、切皮、拔管、离开手术室时脑电双频指数组内比较，差异均有统计学意义，其中全麻组离开手术室时脑电双频指数与入室比较，差异无统计学意义(P>0.05)。右美托咪定组切皮、拔管、离开手术室时脑电双频指数均低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后2、8、12hVAS评分和Ramsay镇静评分组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组术后2、8、12hVAS评分和Ramsay镇静评分均低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组眩晕、恶心、呕吐、寒战发生率均低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 右美托咪定辅助全麻下非脱垂大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术，能够稳定患者生命体征，有利于患者麻醉状态维持，减少术中麻醉药物的用量，增强术后镇痛、镇静的作用，减少不良反应的发生，同时不影响患者苏醒。

右美托咪定；非脱垂大子宫；腹腔镜；脑电双频指数；视觉模拟疼痛评分；Ramsay镇静评分

全子宫切除为妇科常见术式，传统手术路径为经腹、经阴道全子宫切除术，随着医学技术的不断发展，腹腔镜逐渐在子宫切除中得到应用。腹腔镜全子宫切除术具有术后疼痛轻微、创伤小、术后恢复快，住院时间短，并发症少的优点[1,2]。研究发现，非脱垂大子宫患者应用腹腔镜全子宫切除术可以减少术中出血，缩短胃肠功能、自主活动恢复时间[3]。由于腹腔镜手术使用粉碎工具，可能使术前未检出的肿瘤发生扩散，因此美国食品药品监督管理局建议停用该器械[4]，因此对非脱垂大子宫患者行腹腔镜术前应排除恶性肿瘤。研究表明，右美托咪定具有保护器官、预防丙泊酚注射痛、瑞芬太尼痛觉过敏的作用[5-7]，国外研究表明其还有减少躁动型谵妄患者机械通气时间的作用[8]。本研究采用右美托咪定辅助全麻观察其对腹腔镜全子宫切除术患者脑电双频指数、应激反应、炎性反应的影响，并对麻醉效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年1月至2013年6月住院治疗的非脱垂大子宫84例，年龄46～53岁，平均年龄(48.7±4.9)岁；体重指数(BMI)20.4～28.0kg/m2，平均(23.6±3.8)kg/m2；孕次1～6次，平均(3.5±2.2)次；产次1～4次，平均(2.5±1.4)次；子宫大小10～16孕周，其中10～12孕周32例，12孕周>且≤14孕周33例，14孕周>且≤16孕周19例；疾病类型：子宫肌瘤46例，子宫腺肌病23例，子宫肌瘤合并腺肌病8例，功能性子宫出血7例；既往有盆腔手术史15例，其中剖宫产史7例，阑尾手术5例，输卵管结扎3例；合并肥胖8例，糖尿病5例，高血压2例；美国麻醉师协会分级(ASA)1～2级。患者均采用全麻下腹腔镜全子宫切除术，随机分为全麻组和右美托咪定组，每组42例。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①子宫大小10～16孕周；②经期异常子宫大量出血且持续时间≥8d；③子宫肌瘤、子宫腺肌病等良性病变，年龄≥50岁；④有腹部、盆腔等手术史或患者身体条件不允许行阴式子宫切除患者；⑤无生育要求者；⑥患者临床症状严重经保守治疗无效者；⑦患者能够配合临床诊疗操作；⑧经影像学或实验室检查确诊；⑨患者和(或)家属知情同意，签署知情同意书。

表1 3组一般资料比较 n=42

注：*为Yates校正法

1.2.2 排除标准：①子宫大小<10孕周或>16孕周；②妇科恶性肿瘤患者；③身体重要脏器疾患不能耐受手术、麻醉者；④合并严重盆腔粘连无法进行腹腔镜操作者；⑤生殖系统急性炎症者；⑥对麻醉药物成分过敏者；⑦有精神疾患不能配合手术和检查者；⑧有出血倾向者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉：2组患者均采用全身麻醉方法。①术前随访：核对患者病历及实验室检查结果，对患者健康状况、麻醉风险进行评估，并进行麻醉前谈话；②术前用药：术前给予患者镇静药物，必要时可给予镇痛药物；③麻醉准备：患者进入手术史后核对患者的相关信息，连接监护设备，开放静脉通路；④麻醉诱导：诱导前行面罩吸氧，增加氧储备，采用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)0.5～1μg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282)2.0～2.5mg/kg、顺阿曲库铵[东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20060927]0.15mg/kg进行麻醉诱导，进行气管插管，调节吸入麻醉气体和机械通气参数，观察监护设备；⑤术中麻醉：全麻组采用瑞芬太尼0.5～1μg·kg-1·min-1，每2～5分钟增加25%～100%或减小25%～50%、丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1、顺阿曲库铵0.18mg·kg-1·h-1，达到稳态后以0.06～0.12mg·kg-1·h-1输注，进行全麻维持。右美托咪定组在全麻组基础上加用右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)0.2～0.4μg·kg-1·h-1进行全麻维持。根据患者术中反应调整麻醉和呼吸参数，保持患者心脏、肺功能稳定。⑥麻醉恢复：减少麻醉药物用量，判断患者肌松程度，改机械通气为手控呼吸至患者自主呼吸恢复，患者苏醒后，拔除气管导管。

1.3.2 手术方法:患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，留置导尿管，采用扩阴器扩张阴道，暴露宫颈，钳夹宫颈，根据宫颈大小，选择适当的举宫杯进行安放，分别于脐孔下缘，左右腹部麦氏点，耻骨联合上缘2cm偏左2～3cm做穿刺孔，放置手术器械，距宫角2cm处切断双侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，附件切除者直接凝切双侧骨盆漏斗韧带，切断卵巢来源的子宫供血，用弯钳顺同一方向剪开并提起膀胱腹膜反折，切断宫颈间隙组织，闭合系统下推膀胱至宫颈外口以下1cm左右，用剪刀分离病剪开阔韧带前后叶，游离宫旁组织，暴露双侧子宫上行支，在子宫峡部与宫角中间处钳夹子宫血管并电凝切断，紧靠宫颈切断子宫骶骨韧带，并处理主韧带，用电凝钩沿阴道穹窿部环形切断阴道壁，取出举宫器，大子宫粉碎后再取出，腹腔镜下用O形针可吸收缝线缝合阴道残端，0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，彻底止血，排空腹腔内气体，撤出设备，进行切口缝合。

1.4 观察指标

1.4.1 生命体征：观察患者诱导麻醉前(T0)、插管后1min(T1)、拔管后1min(T2)患者平均脉压(MAP)、心率(HR)、氧饱和度(SPO2)、动脉氧分压(PaO2)水平。

1.4.2 麻醉相关指标：观察患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间，术中瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵的用量。

1.4.3 脑电双频指数:用于评价镇静水平和麻醉深度的监测指标。观察2组患者入室、切皮、拔管、离开手术室的脑电双频指数。

1.4.4 疼痛和镇静评价:2组患者于术后2、8、24h测定疼痛视觉模拟评分(VSA)和Ramasy镇静评分。

1.4.5 不良反应:观察2组患者不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组不同时间生命体征比较 2组MAP、HR水平在T1、T2时与T0比较显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，全麻组T2时MAP、HR水平显著高于T1，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组T1、T2时MAP、HR水平明显低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目T0T1T2F值P值MAP(mmHg) 全麻组93±10106±12*113±13*#31.420.0000 右美托咪定组92±1198±10*99±11*5.280.0063 t值0.43593.31915.3279 P值0.66400.00130.0000HR(次/min) 全麻组83±1096±13*104±13*#35.670.0000 右美托咪定组82±988±11*90±10*7.230.0011 t值0.48173.04455.5319 P值0.50290.00310.0000SPO2(%) 全麻组94±494±595±50.640.5309 右美托咪定组95±495±597±42.950.0562 t值1.14561.14562.0242 P值0.25530.25530.0462PaO2(mmHg) 全麻组76±576±577±60.490.6148 右美托咪定组76±677±578±61.300.2765 t值0.00000.91650.7638 P值1.00000.36210.4472

注：与T0比较，*P<0.05；与T1比较，#P<0.05

2.2 2组麻醉相关指标比较 右美托咪定组自主呼吸恢复时间、拔管时间短于全麻组，术中瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵用量均少于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

项目全麻组右美托咪定组t值P值自主呼吸恢复时间(min)6.7±1.43.6±1.310.51570.0000拔管时间(min)12.1±2.97.6±3.06.98940.0000苏醒时间(min)14.3±2.013.6±2.81.31840.1910瑞芬太尼(mg)1.72±0.231.11±0.1314.96330.0000丙泊酚(mg)301±120206±894.12090.0001顺阿曲库铵(mg)27±518±310.00290.0000

2.3 2组不同时间脑电双频指数比较 2组入室、切皮、拔管、离开手术室时脑电双频指数组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组切皮、拔管、离开手术室时脑电双频指数均低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别入室切皮拔管离开手术室F值P值全麻组94±666±7*89±6*#94±5#△205.880.0000右美托咪定组95±554±9*23±5*#90±7*#△1060.580.0000 t值0.82986.820854.76513.0135 P值0.40910.00000.00000.0034

注：与入室比较，*P<0.05；与切皮比较，#P<0.05；与拔管比较，△P<0.05

2.4 2组不同时间VAS评分和Ramsay评分比较 2组术后2、8、12hVAS评分和Ramsay镇静评分组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组术后2、8、12hVAS评分和Ramsay镇静评分均低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组不同时间VAS评分和Ramsay评分比较 n=42，分

注：与术后2h比较，*P<0.05；与术后8h比较，#P<0.05

2.5 2组不良反应发生率比较 右美托咪定组眩晕、恶心、呕吐、寒战发生率均低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组不良反应发生率比较 n=42，例(%)

注：*为Fisher概率极端法，#为Yates校正法

3 讨论

非脱垂大子宫患者行腹腔镜全子宫切除在临床效果已经得到认同，而良好的麻醉是患者手术的有力保障。临床理想的麻醉药物要求起效快、清除半衰期短、无药物之间的相互作用、无药物蓄积、给药方便，同时对患者无呼吸抑制、能够保持血流动力学平稳。临床研究表明，右美托咪定应用于体外循环心脏手术、腹部手术患者及ICU患者镇静，前取得了良好的效果[9-11]。本研究采用右美托咪定辅助全麻观察其对腹腔镜全子宫切除术患者脑电双频指数、应激反应、炎性反应的影响，并对麻醉效果进行评价。

丙泊酚具有抑制术后恶心、呕吐的发生率，抑制肿瘤坏死因子、白介素-6等炎性因子释放，清除自由基和保护肺、肾、心脏等重要脏器的作用[12-14]。瑞芬太尼可以激动阿片受体产生镇痛作用，还可以符合麻醉剂或镇痛剂产生麻醉作用[15]。顺阿曲库铵是一种理想的肌松药物，具有起效快、时效短-可控性强、无蓄积、无心血管不良反应等优点，广泛应用于手术麻醉[16]。本研究中全麻组采用丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵术中全麻维持，发现全麻组MAP、HR水平在T1、T2时与T0比较显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，全麻组T2时MAP、HR水平显著高于T1，差异有统计学意义(P<0.05)，不同时间SPO2、PaO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。全麻组入室、切皮、拔管、离开手术室时脑电双频指数组内比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中全麻组离开手术室时脑电双频指数与入室比较，差异无统计学意义(P>0.05)。全麻组术后6h皮质醇、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、过氧化氢、丙二醛、总抗氧化状态、C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素-6、白介素-10水平与麻醉诱导前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明全麻组三种药物进行麻醉维持在一定程度上维持SPO2、PaO2平稳，使患者较快进入麻醉状态，减少术后炎性反应和应激反应因子水平的作用。

综上所述，右美托咪定辅助全麻下非脱垂大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术，能够稳定患者生命体征，有利于患者麻醉状态维持，减少术中麻醉药物的用量，增强术后镇痛、镇静的作用，减少不良反应的发生，同时不影响患者苏醒。

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2016-09-08)