GRACE评分对非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者院内1型心肾综合征的预测价值

汪雁博,孟海云,谷新顺*,郝国贞,姜云发,傅向华

(1.河北医科大学第二医院心血管内五科，河北 石家庄 050000；2.河北省保定市第一中心医院心血管内科，河北 保定 071000)

·论 著·

GRACE评分对非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者院内1型心肾综合征的预测价值

汪雁博1,孟海云2,谷新顺1*,郝国贞1,姜云发1,傅向华1

(1.河北医科大学第二医院心血管内五科，河北 石家庄 050000；2.河北省保定市第一中心医院心血管内科，河北 保定 071000)

目的评价全球急性冠状动脉事件注册(the global registry of acute coronary events，GRACE)风险评分对非ST段抬高急性冠状动脉综合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，non-ST ACS)患者院内1型心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)的预测价值。方法最终入选non-ST ACS患者151例，根据患者是否发生1型CRS分为CRS组12例和非CRS组139例，根据患者入院辅助检查结果进行GRACE和CRUSADE风险评分。多因素Logistics回归分析1型CRA发生的危险因素。受试者工作特征(receiver operaling characleristics，ROC)曲线评价GRACE风险评分对ACS患者院内1型CRA发生的预测价值。 结果CRS组心源性猝死率、急性非ST段抬高性心肌梗死和主要不良心血管事件发生率高于非心源性猝死组，差异有统计学意义(P<0.05)。CRS组肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I高于非CRS组，差异有统计学意义(P<0.05)，CRS组GRACE评分、CRUSADE评分、血肌酐、E/e′、 E/A高于非CRS组，CRS组红细胞压积、血红蛋白、左心室射血分数低于非CRS组，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，入院时GRACE评分和CRUSADE评分是non-ST ACS患者院内发生1型CRS的独立危险因素(P<0.05)。ROC 曲线下面积0.906 (95%CI0.853～0.960，P<0.001)。取最佳截点值为128时，诊断敏感度和特异度分别为91.7%和80.6%。Youden指数为0.744。结论GRACE风险评分是预测non-ST ACS患者院内1型CRS的良好指标，具有较高的敏感度和特异度。

冠心病；心肾综合征；预测

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)[1-2]。近年来，随着ACS的发病率升高，已成为1型心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)的主要病因之一。除了ACS所导致的血流动力学变化对肾功能产生的不良影响之外，ACS患者住院期间使用的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类药物、利尿剂以及对比剂均有可能诱发和加重1型CRS[3]。因此，早期发现1型CRS高危患者，给予有效的预防和治疗措施，有助于预防ACS患者院内1型CRS的发生。全球急性冠状动脉事件注册(the global registry of acute coronary events，GRACE)风险评分是对ACS患者进行风险评估的首选方法，具有方法简便、时效性强的特点[4]。GRACE风险预测工具可用于指导ACS患者的危险分层，选择正确的治疗策略。但是目前尚无GRACE风险评分对non-ST ACS患者院内1型CRS发生的预测价值的报道。本研究旨在分析non-ST ACS患者院内1型CRS发生的高危因素，评价GRACE风险评分对non-ST ACS患者院内1型CRS的预测价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5—10月河北医科大学第二医院收治的UA和NSTEMI累计患者173例。除外15例既往慢性心力衰竭患者、5例慢性肾功能不全患者、1例已经植入起搏器患者和1例需要植入主动脉球囊反搏患者，最终入选non-ST ACS患者151例。分为CRS组12例，男性8例，女性4例，年龄54～70岁，平均(64.00±4.51)岁；非CRS组139例，男性100例，女性39例，年龄48～74岁，平均(59.41±7.52)岁。CRS组年龄较非CRS组大(P<0.05)，2组性别、冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、吸烟等既往史差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 入选标准、诊断标准和排除标准 入选标准：符合国内外指南诊断的首次发病的UA和NSTEMI患者[5-6]。1型CRS的诊断标准：①急性心力衰竭Killip Ⅱ～Ⅳ级；②肾功能损害[符合以下任意1项：血肌酐(serum creatinine，SCr)出现明显异常(SCr升高超过44.2 μmol/L或SCr升高大于基线值50%)或尿量减少(<0.5 mL·kg-1·h-1)超过6 h]。同时具备①、②2个条件[7]。排除标准：合并肝肾功能不全，严重的血流动力学障碍[严重的心动过速(>100次/min)或心动过缓(<45次/min)，血压<90/60 mmHg，需要心脏辅助装置或临时起搏器植入]。

1.3 研究方法 2组均根据现行指南进行规范治疗[5-6,8-9]。药物治疗包括：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、静脉血管扩张剂、他汀类药物、β受体阻滞剂以及血管紧张素转化酶抑制剂等。心力衰竭患者根据患者病情由主管医师选择使用血管扩张剂、利尿剂以及正性肌力药等。根据患者危险分层进行早期或择期冠状动脉造影检查，必要时行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。PCI围术期患者根据指南推荐和患者心功能状态进行水化治疗。

1.4 观察指标 观察2组心率、血压、GRACE评分、CRUSAD评分、红细胞压积、血红蛋白、SCr、左心室射血分数、E/e′和E/A比值、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)以及支架长度、支架数量等指标。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。正态分布计量资料组间比较采用成组设计的t检验；非正态分布计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。危险因素采用Logistics回归分析，ROC曲线评价GRACE风险评分对ACS患者院内1型CRA发生的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组计数资料比较 CRS组心源性猝死、NSTEMI、主要不良心血管事件(major adverse events，MACE)发生率高于非心源性猝死组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组间血脂异常、多支血管病变发生率以及PCI比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组计数资料比较

2.2 2组计量资料指标比较 2组间心率、收缩压、舒张压差异无统计学意义(P>0.05)；CRS组的GRACE评分、CRUSADE评分、血肌酐、E/e′、 E/A高于非CRS组，CRS组的红细胞压积、血红蛋白、左心室射血分数低于非CRS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组计量资料指标比较

Table 3 Comparison of measurement data between the two groups

组别例数心率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)GRACE评分(分)CRUSADE评分(分)红细胞压积(%)CRS组 1275.02±6.98133.00±20.7074.00±4.51145.08±17.7438.00±6.9834.43±3.90非CRS组13973.35±14.29140.10±15.9281.06±11.58116.63±18.4625.27±9.1741.23±4.31t0.5540.3951.4462.9044.6885.271P0.4350.6940.1500.0380.0000.000组别例数血红蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)左心室射血分数(%)E/e'E/ACRS组 12121.67±19.86101.20±3.3546.48±17.1325.85±12.671.38±0.72非CRS组139139.19±14.6172.25±16.2461.27±6.6811.80±3.790.83±0.26t3.8696.1466.1466.7487.993P0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 2组非正态分布资料比较 CRS组CK、CK-MB、cTnI高于非CRS组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组间所用支架长度和支架数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组中位数资料比较

2.4 Logistic回归分析 以1型CRA(否=0，是=1)发生为因变量，以心源性猝死(否=0，是=1)、NSTEMI(否=0，是=1)、年龄(≤65岁=0，>65岁=1)、CRUSADE评分(≤40分=0，>40分=1)、GRACE评分(≤140分=0，>140分=1)为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示入院时GRACE评分和CRUSADE评分是non-ST ACS患者院内发生1型CRS的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 Non-ST ACS患者院内发生1型CRS危险因素的Logistics回归分析

2.5 ROC曲线对ACS患者院内1型CRS发生的预测价值 ROC曲线下面积0.906 (95%CI0.853～0.960，P<0.001)。当Youden指数最接近于1时，即为最佳截点，综合预报概率的敏感度和特异度。取最佳截点值为128时，诊断敏感度和特异度分别为91.7%和80.6%，Youden指数为0.744。

3 讨 论

GRACE风险评分是当前临床常用的、用来评估ACS患者住院期间和6个月内死亡和MACE发生的风险评估模型，使用简便，敏感度和特异度较高[10]。本研究旨在评价GRACE评分对non-ST ACS患者院内1型CRS发生的预测价值。研究结果显示，CRS组患者NSTEMI的比例较高，且入院时GRACE和CRUSADE评分均较高。多因素Logistic回归分析结果发现，入院时GRACE评分和CRUSADE评分是ACS患者院内发生1型CRS的独立危险因素。ROC 曲线评价GRACE评分对ACS患者院内1型CRS的预测价值，曲线下面积为0.906 (95%CI0.853～0.960，P<0.001)。取最佳截点值为128时，诊断敏感度和特异度分别为91.7%和80.6%，Youden指数为0.744。提示GRACE评分对ACS患者院内1型CRS的发生具有良好的预测价值，敏感度和特异度均较高。

心脏和肾脏的功能通过多种途径进行相互调控[11]。CRS定义为由于心脏或肾脏急/慢性功能不全导致的另一器官功能的急/慢性失代偿状态。1 型CRS 以心功能急性恶化导致的急性肾损伤为特征。1型CRS的特征是急性失代偿性心力衰竭导致的急性肾损伤[12]。1 型CRS 患者病情更为复杂，住院期间的并发症发生风险更高，病死率也更高。1型CRS常继发于急性失代偿性心力衰竭，其中ACS是导致1型CRS的主要病因之一，随着ACS发病率的逐年升高，其导致1型CRS的发生也日渐增多，使患者住院时间延长、并发症发生率和病死率升高。血流动力学因素和神经内分泌系统激活是ACS患者发生1型CRS的主要机制之一[13]。此外，部分治疗ACS和急性心力衰竭所用的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂[14]类药物、利尿剂、对比剂[15]等，可能影响体循环和肾脏血流动力学，因而也可能导致或加重急性肾损伤，进而导致1型CRS。

早期识别ACS患者中的1型CRS高危患者，有助于个体化调整药物治疗方案，及早采取预防措施，尽量避免MACE的发生。但是，目前尚缺乏针对ACS患者院内1型CRS发生的风险预测模型。本研究通过分析ACS患者住院期间1型CRS发生的危险因素发现，GRACE和CRUSADE评分是ACS患者发生1型CRS的预测因素。提示ACS患者院内发生1型CRS是多因素共同作用的结果，这一点与1型CRS的发生机制一致。通过ROC曲线评价GRACE评分对1型CRS的预测价值，发现其具有较高的敏感度。这一结果提示，通过对ACS患者进行GRACE风险评分，可以早期发现1型CRS高危人群，在治疗方面可以有的放矢地给予预防和治疗，尽量避免不良事件的发生。

本研究的主要不足之处在于：一方面，考虑到GRACE在STEMI和NST-ACS患者中的不同评分特点，研究中除外了STEMI患者，因而可能对评价GRACE评分的预测价值存在一定影响；另一方面，纳入样本量相对较少，未对患者出院后MACE的发生情况进行分析。希望今后通过扩大样本量和延长随访时间进行更为深入的观察分析。总之，GRACE风险评分是预测ACS患者院内1型CRS的良好指标，具有较高的敏感度和特异度。

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(本文编辑：许卓文)

The predictive value of GRACE score on type 1 cardiorenal syndrome in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome

WANG Yan-bo1, MENG Hai-yun2, GU Xin-shun1*, HAO Guo-zhen1, JIANG Yun-fa1, FU Xiang-hua1

(1.The5thDepartmentofCardiology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China; 2.DepartmentofCardiology,theFirstCentralHospitalofBaodingCity,HebeiProvince,Baoding071000,China)

Objective To evaluate the predictive effect of the global registry of acute coronary events(GRACE) score on type 1 cardiorenal syndrome(CRS) in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome(non-ST ACS). Methods One hundred and fifty-one cases patients were divided to CRS group 12 cases and non-CRS group according to the incidence of type 1 CRS. The baseline clinical characteristics and the procedure of coronary interventions were recorded and compared. The incidence of major adverse events was followed up. Receiver operaling characleristics(ROC) curve was used to identify predict effect of GRACE score on type 1 CRS in patients with non-ST ACS. Results More patients with non-ST segment elevation myocardial infarction were in the CRS group, and both GRACE and CRUSADE scores were higher in the CRS group(P<0.05). The incidence of sudden death before admission was higher(P<0.05) and the level of hematokrit was lower(P<0.05) in CRS group compared to the non-CRS group. The peak levels of creatine kinase and troponin I were higher in CRS group than those in the non-CRS group, while the levels of left ventricular ejection fraction and E/e′ were lower(P<0.05). The level of diastolic blood pressure in CRS group was lower(P<0.05). Logistic regression analysis showed that the GRACE and CRUSADE scores were indepandent risk factors of type 1 CRS in patients with ACS during the hospitalization(P<0.05). The area under the ROC curve for ratio was 0.906(95%CI0.853-0.960，P<0.001). At a cut-off point of 128, the value of GRACE score exhibited 91.7% sensitivity and 80.6% specificity for detecting type 1 CRS in patients with non-ST ACS. Conclusion The value of GRACE score could predict type 1 cardiorenal syndrome in non-ST ACS patients，with high sensitivity and specificity.

coronary disease; cardio-renal syndrome; forecasting

2017-01-13；

2017-02-05

河北省医学科学研究重点课题(20160118)

汪雁博(1983-)，女，河北唐山人，河北医科大学第二医院主治医师，医学博士，从事心血管内科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:gunew369@163.com

R541.4

A

1007-3205(2017)03-0249-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.001