TCD联合TTE发泡试验在不明原因脑血管病因筛查中的应用研究

常嵘　赵艺娜　杨敏

【摘要】目的 探讨经颅多普勒超声（Transcranial Doppler，TCD）发泡试验联合经胸心脏超声（Transthoracic Echocardiography，TTE）发泡试验在不明原因脑血管病卵圆孔未闭筛查中的临床应用。方法 收集100例不明原因脑血管病患者，行TCD发泡联合TTE发泡试验。结果 100例脑血管病患者中，30例患者TCD发泡检查栓子信号阳性，其中29例患者经TTE发泡试验检查存在卵圆孔未闭；70例栓子信号阴性患者中未发现卵圆孔未闭。结论 TCD发泡联合TTE发泡试验可作为不明原因脑血管病卵圆孔未闭有效筛查手段，具有一定临床应用价值。

【关键词】脑血管病；卵圆孔未闭；发泡试验；超声检查

中图分类号：R742.2 文献标识码：A 文章编号：160520

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是一种婴儿时期卵圆孔未闭合而导致的先天性缺损。国内外研究表明PFO会导致反常栓塞引发脑栓塞，并且与偏头痛、脑卒中等脑血管病具有一定的相关性，因而不明原因缺血性脑血管病患者PFO病因筛查就显得极其重要[1-3]。本研究联合颅多普勒超声（Transcranial Doppler，TCD）发泡试验及经胸心脏超声（Transthoracic Echocardiography， TTE）发泡试验两种检查手段对缺血性脑血管病患者进行卵圆孔未闭病因筛查，探讨其临床应用有效性及安全性。

1.资料和方法

1.1一般资料

收集2014年10月至2016年3月在我院脑病科住院治疗的脑血管病患100例，男65例，女35例；年龄17～76岁，平均（38.26±3.49）岁。入选标准①未明病因脑血管病患者；②自愿接受发泡试验并签署知情同意书；③能够配合完成valsalva动作；④无食盐过敏史。

1.2 TCD发泡试验

生理盐水混合剂制作：受检者平躺，在严格无菌条件下在肘正中静脉留置静脉通道，连接三通管。准备两支10ml注射器，一支抽装9ml的0.9%氯化钠溶液（注射液）和1ml空气，另一支抽装1ml血液，用三通管将两支注射器相连，来回反复推注两支注射器10余次，以使空气、0.9%氯化钠溶液、血液充分混合，形成微氣泡与0.9%氯化钠溶液及血液的混合体，即为生理盐水混合剂。

检查方法：采用JYQ-2000型经颅多普勒仪器，监测双侧大脑中动脉，探头频率2MHz，监测深度40～60mm，操作者为经过专门训练的TCD医生。检查前教患者做标准Vasalva动作。让患者平躺，选肘静脉作留置通道，在严格无菌条件下将制作好的生理盐水混合剂快速注入（2～3s内），10s内TCD频谱上出现一过性单向高信号计为阳性。每例患者推注生理盐水混合剂3次，第一次在患者静息下完成，后两次加做Vasalva动作。取Vasalva动作后出现栓子信号数量多的一次为分流计数。

阳性诊断标准[4]（1999年威尼斯会议推荐标准）：以10s内在TCD频谱出现的微气泡栓子信号（MB）作为阳性诊断标准，根据栓子数量进行分级。Ⅰ：无MB（阴性结果）；Ⅱ：1～10个MB；Ⅲ：大于10个MB但未形成雨帘；Ⅳ：雨帘。

1.3 TTE发泡试验

检查方法：采用PHILIPS IE-33型心脏超声仪，探头频率2～4MHz，监测心尖四腔切面，操作者为经过专门训练的心脏超声医生。检查前教患者做标准Vasalva动作。患者平躺，选肘静脉作留置通道，在严格无菌条件下将制作好的生理盐水混合剂快速注入（2～3s内），在TTE心脏超声仪观察左心系统微气泡信号。每例患者推注生理盐水混合剂3次，静息状态下做1次，Vasalva动作做2次。取Vasalva动作后出现栓子信号数量多的一次为分流计数。

诊断标准：0级：左心房内0个微泡；Ⅰ级：左心房内1～10个微泡；Ⅱ级：左心房内11～50个微泡；Ⅲ级：大于50个微泡或浓度与右心房相似。

2.结果

发泡试验中所有患者均未出现任何不良反应，试验完成后持续跟踪随访，所有患者均无不适症状。100例脑血管病患者中30例TCD发泡试验提示心脏存在右向左分流，其中29例TTE发泡试验发现卵圆孔未闭；70例栓子信号为阴性患者中未发现卵圆孔未闭。

3.讨论

心脏卵圆孔未闭和脑栓塞、偏头痛等脑血管病的关系愈来愈引起神经科医生的关注。近年来，越来越多学者研究发现[5-6]，由于PFO患者右心房向左心房分流导致的脑栓塞、偏头痛症状或缺血性脑梗死症状发生率约占偏头痛或缺血性脑梗死患者的40%。

研究表明，卵圆孔未闭引起偏头痛发作的可能机制主要有以下两种[7-9]，一是反常栓塞学说：认为体内微栓子经过未闭的卵圆孔由右心房直接进入左心房，从而进入体循环和脑循环，引发偏头痛发作。二是血管活性物质学说：静脉血管的活性物质诸如5-羟色胺，通常在肺内经由单胺氧化酶代谢，但如果其直接通过未闭的卵圆孔进入体循环，避开了肺循环的滤过作用即可诱发偏头痛发作；PFO引起脑栓塞及其复发的可能原因为反常栓塞、原位血栓形成并脱落导致心源性栓塞。当右心室压力突然增高（如深呼吸、憋气、咳嗽、潜水等），心脏内部血流发生右心房向左心房分流，体循环中静脉系统的微小栓子或原位血栓，由右心系统通过未闭的卵圆孔直接进入左心室系统。微小栓子如随动脉血流栓塞颅内动脉，将会导致脑栓塞，即为反常栓塞。

卵圆孔未闭常用诊断方法主要有三种[10-12]：经食管心脏超声（TOE）、经胸心脏超声（TTE）和经颅多普勒超声（TCD）。TOE一直被认为是诊断PFO的“金标准”，但由于有创、常易引起患者痛苦并有依赖于患者的吞咽能力，少数患者不能忍受插管或插管失败等，限制了TOE的广泛使用。

本研究将TCD与TTE发泡试验有机结合，应用于不明原因脑血管病患者卵圆孔未闭病因间接排查。首先行TCD发泡试验进行卵圆孔未闭初步筛查，若TCD发泡试验阳性，再行TTE发泡试验进行确定性诊断。100例不明原因脑血管病患者中30例TCD发泡试验阳性，再行TTE发泡试验检查29例阳性；70例栓子信号为阴性患者中未发现卵圆孔未闭。研究结果显示TCD发泡联合TTE发泡试验对不明原因脑血管病患者PFO病因筛查具有较高的敏感性和特异性，可以作为脑血管病病因临床筛查首选方法。

参考文献

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