不同类型初始心律的院外心搏骤停患者流行病学及预后分析

费敏　蔡文伟　高峰　陈长水

[摘要] 目的 比较不同类型初始心律的院外心搏骤停（OHCA）患者在流行病学特征及预后的差异。方法 参照Utstein模式收集2012年1月至2016年10月期间浙江省人民医院急诊科、绍兴市急救中心和宁波市急救中心接诊的612例OHCA患者的临床资料，回顾性分析其初始心律、年龄、性别、发作地点、是否被目击、目击者心肺复苏（CPR）、急救反应时间、可能病因、现场/途中自主循环恢复（ROSC）、急诊室ROSC、存活入院及存活出院等，并比较可电击心律患者（92例）与不可电击心律患者（520例）的流行病学特征及预后。结果 可电擊心律患者的年龄比不可电击心律患者年轻；可电击心律的患者更多地发生在公共场所和工作场所，而不可电击心律患者更多地发生在家里；可电击心律患者中接受目击者CPR的比例更高；可能病因为创伤的OHCA患者中表现为不可电击心律者多于可电击心律；可电击心律患者的急救反应时间少于不可电击心律患者（均P<0.05）。可电击心律患者在现场/途中ROSC、急诊室ROSC、存活住院及存活出院等各项预后指标上均优于不可电击心律患者（均P<0.05）。 结论 不同类型初始心律的OHCA在流行病学上有各自的特征，不可电击心律的预后较差，应重视院外生存链以避免出现不可电击心律。

[关键词]心搏骤停；初始心律；流行病学；预后

[Abstract] Objective To compare the differences of the epidemiological characteristics and outcomes between different types of initial rhythm in patients with out-of-hospital cardiac arrest （OHCA）. Methods The clinical data of 612 patients with OHCA collected from the emergency department （ED） of Zhejiang Provincial Peoples Hospital， Shaoxing Emergency Medical Service Center and Ningbo Emergency Medical Service Center from January 2012 to October 2016 were analyzed retrospectively. All the data following the Utstein style included initial rhythm， age， sex， location of arrest， witnessed by bystanders， bystander CPR， EMS response time， causes of arrest， return of spontaneous circulation （ROSC） at scene/en-route， ROSC at ED， admission to hospital and survival to hospital discharge. The differences of epidemiological characteristics and outcomes between shockable initial rhythm patients （92 cases） and non-shockable patients （520 cases） were compared. Results The shockable patients were younger than the non-shockable. The shockable tended to occur in public and work places while the non-shockable in homes. More patients with shockable rhythm received bystander CPR. The shockable rhythm was more frequent than the non-shockable rhythm in patients with traumatic OHCA. The EMS response time in the shockable was shorter than in the non-shockable （P<0.05）. Outcomes in the shockable were better than in the non-shockable including ROSC at scene/en-route， ROSC at ED， admission to hospital and survival to hospital discharge （P<0.05）. Conclusion OHCA with different types of initial rhythm had different epidemiological characteristics. Outcomes of the non-shockable were worse. Out-of-hospital survival chains should be highly valued to avoid the occurrence of non-shockable rhythms.

[Key words] Cardiac arrest； Initial rhythm； Epidemiology； Outcome

心搏骤停（cardiac arrest， CA）是指心脏泵血功能突然停止，全身血液循环即刻中断，进而导致呼吸停止、脑功能丧失的一种濒临死亡状态，如不立即给予心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation， CPR）患者将在短时间内死亡。其中院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac arrest， OHCA）的生存率最低，不超过10%[1]。其初始心律按能否被除颤分为可电击（shockable）心律（包括心室颤动和无脉性室性心动过速）和不可电击（non-shockable）心律（包括无脉性电活动和心室停搏）两种类型。为了比较不同类型初始心律的OHCA在流行病学特征及预后上的差异，我们采用多中心、回顾性研究的方法进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年1月至2016年10月期间在浙江省人民医院急诊科、绍兴市急救中心和宁波市急救中心接诊的OHCA患者612例，所有病例均符合CA诊断标准（即突发意识不清、呼吸停止或叹气样呼吸、大动脉搏动消失），并被目击者或院外急救人员复苏，然后被转送至医疗中心。初始心律定义为CA发作后及CPR过程中首次被记录到的心律，其中初始心律为可电击心律的患者有92例（15.0%），包括心室颤动87例、无脉性室性心动过速5例；不可电击心律患者520例（85.0%），包括无脉性电活动39例、心室停搏481例。

1.2 方法：參照国际通用的Utstein模式[2]，采用回顾性分析方法，根据急救调度中心记录、院外急救人员记录和医院记录来调查所有612例OHCA患者的初始心律、年龄、性别、发作地点、是否被目击、目击者CPR、急救反应时间、可能病因、现场/途中自主循环恢复（return of spontaneous circulation， ROSC）、急诊室ROSC、存活入院及存活出院等，并比较可电击心律患者与不可电击心律患者上述流行病学特征及预后的差异。急救反应时间是指从急救中心接到120求救电话至院外急救人员到达现场所需的时间[3]。

1.3 统计学处理：使用Excel建立患者信息数据库，使用SPSS 15.0版软件处理数据。计量资料以（？x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 可电击心律患者与不可电击心律患者的流行病学特征比较：可电击心律患者的年龄比不可电击心律患者年轻（59.1±17.6）岁vs （63.5±17.3）岁（P <0.05），但性别的差异无统计学意义（P>0.05）；在发作地点上，可电击心律的患者更多地发生在公共场所和工作场所，而不可电击心律患者更多地发生在家里（均P <0.05）；尽管在被目击方面差异无统计学意义，但可电击心律患者中接受目击者CPR的比例显著更高（P <0.01）；在可能病因为创伤的OHCA患者中表现为不可电击心律者多于可电击心律（P<0.05），其他病因比较差异均无统计学意义（P>0.05）；可电击心律患者的急救反应时间（11.2±7.0）分少于不可电击心律患者（12.8±6.0分），差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 可电击心律患者与不可电击心律患者的预后比较：可电击心律患者在现场/途中ROSC、急诊室ROSC、存活住院及存活出院的预后指标均优于不可电击心律患者，差异具有统计学意义（均P <0.05），见表2。

3 讨论

OHCA患者初始心律的类型在近几十年里发生了巨大的变化，目前据文献报道约有3/4的患者为不可电击心律[4]，直接表现为心室停搏的患者越来越多[5]。这跟我们的研究结果相近：初始心律表现为可电击心律为15.0%，不可电击心律为85.0%（其中大部分为心室停搏）。

通过对不同初始心律类型患者流行病学特征的分析发现，目击者CPR与可电击心律的发生显著相关（P <0.01）。目击者CPR已经被证实能改善OHCA患者的生存率和幸存者的生活质量[6]，其中一个主要的机制是接受目击者CPR的患者在院外急救人员到达时仍为室颤心律。而且近年来随着高质量CPR的强调和推广，部分不可电击心律可因心脏供血的改善而转变为可电击心律，从而改善生存率[7]。这也就能解释本次研究中发现的可电击心律更多地发生在公共场所和工作场所，而不可电击心律更多地发生在家里，其原因与在公共场所和工作场所获得旁人行CPR的机会更多有关[8]。与国外研究[9]相一致的是，我们的研究也发现高龄患者更易发生不可电击心律，除了有心脏功能退化、基础心肺疾病等原因外，不可否认的是与长期卧床或较少外出而得不到及时的识别、呼救及CPR等有着密不可分的关系。但即使在可电击心律患者中，目击者CPR率也只有10.9%，因此如何大力普及CPR知识、开展公众CPR培训、推广公众CPR技能以及加强对社区中长期在家高龄患者的监护，是提高OHCA复苏成功率刻不容缓的关键问题。

急救反应时间是本次研究中的可电击心律与不可电击心律患者之间另一个有统计学差异的流行病学特征，我们发现可电击心律患者的急救反应时间少于不可电击心律患者。急救反应时间的长短是评价一个城市或地区急救医疗系统是否完善或高效的重要指标[10]，特别是在当前国内目击者CPR率较低的情况下，大部分复苏都依赖于院外急救人员到达现场后才完成，这说明缩短院外急救反应时间对改善OHCA的预后至关重要。

通过比较不同病因OHCA的初始心律发现，创伤性OHCA更多地表现为不可电击心律。Engdahl等[11]的研究也发现创伤性OHCA更多地直接表现为心室停搏，导致其预后远较非创伤性OHCA差，即使幸存下来也常伴有永久性神经功能障碍。因此美国国家急救医师协会（The National Association of EMS Physicians）和美国外科医师协会创伤委员会（The American College of Surgeons Committee on Trauma）关于高级创伤生命支持的指南中明确建议，对任何创伤患者如果发现其“无自主呼吸、无脉搏、无心电活动或无其他生命体征如自主运动或瞳孔反射”可放弃复苏，可当场宣布死亡[12]。虽然有很多研究认为对此类患者仍应积极抢救及复苏[13]，但不可否认的是不可电击心律患者的预后明显差于可电击心律患者[14]。我们的研究证实了这一点，无论从现场或途中ROSC、急诊室ROSC还是从存活住院、存活出院等预后指标上来看，可电击心律患者均优于不可电击心律患者。因此对于OHCA患者的抢救，应紧扣“院外生存链”，早期识别、早期呼救及早期行目击者CPR，防止部分室颤或室速恶化为心室停搏，以达到有效改善OHCA生存率的目的。

当然，我们的研究也有一定的局限性。国外研究发现初始心律还受慢性疾病、长期用药等因素影响，比如肺部疾病和抗精神病药物与不可电击心律有关[15]，而治疗心衰、心律失常和缺血性心脏病的药物可能会导致室颤发生率的下降[5]。但我们采用的Utstein模式里并不包括这些信息，有待于今后进一步研究深入。

参考文献

[1] Wissenberg M， Lippert FK， Folke F， et al. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest[J]. JAMA， 2013， 310（13）：1377–1384.

[2] Stratton SJ. The Utstein-style Template for uniform data reporting of acute medical response in disasters [J]. Prehosp Disaster Med， 2012， 27（3）：219.

[3] 陳辉，李航，张进军，等.北京市120急救网络呼叫反应时间的研究[J].中华急诊医学杂志，2007，16（10）：1111-1114.

[4] Ko DT， Qiu F， Koh M， et al. Factors associated with out-of-hospital cardiac arrest with pulseless electric activity： A population-based study [J]. Am Heart J， 2016， 177：129-137.

[5] Myerburg RJ， Halperin H， Egan DA， et al. Pulseless electric activity： definition， causes， mechanisms， management， and research priorities for the next decade： report from a National Heart， Lung， and Blood Institute workshop [J]. Circulation， 2013， 128（23）：2532-2541.

[6] Yoshio T， Tetsuo M， Takahisa K， et al. Potential association of bystander-patient relationship with bystander response and patient survival in daytime out-of-hospital cardiac arrest[J].Resuscitation，2015，86：74-81.

[7] Thomas A， Newgard C， Fu R， et al. Survival in out-of-Hospital cardiac arrests with initial asystole or pulseless electrical activity and subsequent shockable rhythms [J]. Resuscitation， 2013， 84（9）：1261–1266.

[8] Hasselqvist-Ax I， Riva G， Herlitz J， et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Engl J Med， 2015， 372（24）：2307–2315.

[9] Polentini MS， Pirrallo RG， McGill W. The changing incidence of ventricular fibrillation in Milwaukee， Wisconsin （1992–2002） [J]. Prehosp Emerg Care， 2006， 10（1）：52–60.

[10] Renata A， Joho A， Reinaldo M. Analysis of ambulance decentralization in an urban emergency medical service using the hypercube queueing model [J]. Computers & Operations Research， 2007， 34（8）： 727-741.

[11] Engdahl J， Bang A， Karlson BW， et al. Characteristics and outcome among patients suffering from out of hospital cardiac arrest of non-cardiac aetiology [J]. Resuscitation，2003，57（1）：33-41.

[12] Hopson LR， Hirsh E， Delgado J， et al. Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest [J]. J Am Coll Surg，2003，196（1）：106-112.

[13] Willis CD， Cameron PA， Bernard SA， et al. Cardiopulmonary resuscitation after traumatic cardiac arrest is not always futile [J]. Injury，2006，37（5）：448–454.

[14] Kocjancic ST， Jazbec A， Noc M. Impact of intensified postresuscitation treatment on outcome of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest according to initial rhythm[J]. Resuscitation， 2014， 85（10）：1364–1369.

[15] Teodorescu C， Reinier K， Uy-Evanado A， et al. Antipsychotic drugs are associatedwith pulseless electrical activity： the Oregon Sudden Unexpected Death Study[J]. Heart Rhythm， 2013， 10（4）：526–530.