原发性肝癌的实验室诊断

周光德

原发性肝癌的实验室诊断

周光德

原发性肝癌是指原发于肝脏的上皮源性恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌和肝内胆管细胞癌。实验室检查是原发性肝癌诊断的重要手段，其中临床病理学检查是原发性肝癌诊断的“金标准”。随着精准医学概念的提出和个体化治疗的迅猛发展，实验室检查在原发性肝癌早期诊断、靶向分子鉴定、肿瘤监测和预后评估等方面承担了更多的责任。本文对原发性肝癌的实验室诊断作一综述。

肝肿瘤；癌，肝细胞；临床实验室技术

原发性肝癌是指原发于肝脏的上皮源性恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）和肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）。HCC是肝硬化患者主要的死因，每年因HCC死亡的患者达到600 000例，是世界癌症相关性死亡的第3大病因[1-3]。ICC虽然发病率较HCC低，但因其早期即发生周围侵犯、转移率高、临床治疗效果和预后差等特点而同样值得关注[4]。流行病学研究资料显示，近年来原发性肝癌（包括HCC和ICC）的发病率呈明显上升趋势[1，4]。尽管随着影像学检查技术方法的不断发展，一些原发性肝癌能够得以早期发现，但实验室检查仍然是原发性肝癌诊断的重要手段，尤其是病理检查是原发性肝癌诊断的“金标准”。原发性肝癌的实验室检查主要是应用组织病理学、免疫学、生物化学和分子生物学等技术方法对肿瘤脱落细胞及组织等样本进行检测，研究分析检测结果，最终给予明确诊断。近年来，随着精准医学概念的提出和个体化治疗的迅猛发展，实验室检查在原发性肝癌早期诊断、靶向分子鉴定、肿瘤监测和预后评估等方面承担了更多更大的责任。

1 原发性肝癌的组织病理学诊断

长期以来，组织病理学检查一直被认为是原发性肝癌明确诊断的“金标准”，主要通过显微镜下观察肝肿瘤细胞形态和组织结构与正常肝细胞形态和组织结构间差异性（肿瘤异质性），判断肿瘤是否起源于肝脏和肿瘤的良恶性程度。肿瘤组织与正常肝组织相似性越高则起源于肝脏的可能性越大，如HCC的主要组织特点是瘤细胞胞浆丰富嗜酸性，呈梁索状排列，窦状血管丰富，这与正常肝细胞的组织结构相似。肿瘤与肝组织差异性越大则恶性程度越高、分化程度越低。石蜡包埋组织切片苏木素-伊红（hematosylin and eosin, HE）染色是最常用的组织病理学染色方法，具有组织结构显示清晰，细胞核与细胞浆对比分明等优点，但当肿瘤异质性高，与原发组织差异性非常大时，单纯通过常规HE染色切片组织病理学观察难以明确诊断原发性肝癌，需要组织化学、免疫组织化学、分子生物学等检测技术方法补充。

2 原发性肝癌的脱落细胞学诊断

腹水等标本的脱落细胞学检查通过显微镜下观察瘤细胞的异质性结合免疫细胞染色、流式细胞学检查等能够明确诊断原发性肝癌，但由于脱落细胞中肿瘤细胞的得率（获得细胞的几率或百分率）相对较低，限制了细胞学检查在原发性肝癌诊断中的作用。循环肿瘤细胞（circulating tumor cells, CTCs）检测近几年在肿瘤诊断、监控等方面的临床表现逐渐为大家所熟悉，它将流式细胞技术用于循环中脱落肿瘤细胞检测，在肿瘤无创诊断和实时疗效监测等方面具有较广泛的发展潜力。目前，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）已批准杨森诊断公司Cell Search用于CTCs临床检测。该系统是基于上皮细胞抗原的磁珠捕获、染色，在荧光显微镜下对DAPI+/CK+/CD45-的细胞进行计数，从而有效定义上皮来源的CTCs，主要用于转移性乳腺癌、结直肠癌与前列腺癌的预后评估，无进展生存期和总生存期的预测。我国国家食品药品监督管理总局于2012年批准了Cell Search系统用于转移性乳腺癌的预后评估。CTCs 检测在原发性肝癌中的诊断作用则有待于特异性检测抗体的研发和检验[5]。

3 原发性肝癌的免疫病理检测

基于抗原-抗体免疫反应检测原发性肝癌瘤细胞/组织的基因表达产物或与肿瘤形成及发生相关蛋白产物是免疫病理检测的基本原理。目前免疫病理检测已被广泛应用于各种肿瘤的诊断与鉴别诊断中，因此，寻找特异性的蛋白产物，对于原发性肝癌的早期发现和明确诊断具有至关重要的意义。HCC的免疫标志物主要包括HepPar-1、Glypican-3（GPC-3）、Arginase-1、AFP、CK8、CK18、CEA 和 CK7，其中HepPar-1、Glypican-3、Arginase-1和AFP特异性较好。当然，并非所有HCC均表达上述标志物，如HepPar-1在HCC中的阳性表达率为80%～90%，AFP的阳性表达率为15%～70%，而CK7的阳性表达率仅20%，CK19的阳性表达率则小于10%，一般可作为HCC的排除诊断免疫标志物。此外，若HCC明确阳性表达CK19，则提示其预后较差。ICC的主要诊断标志物包括CD10、CEA、CK7、CK18和CK19，这些免疫标志物敏感性较好，阳性表达率高，但在特异性方面则差强人意，仅凭免疫病理检测与胰腺癌等鉴别困难。在HCC的早期诊断方面，尤其是异常增生性结节与早期HCC的鉴别，联合应用免疫标志物Glypican-3、热休克蛋白-70 和谷氨酰胺合成酶具有重要价值，3个免疫标志物中2项阳性则诊断为HCC[6-10]。须要指出的是，虽然免疫病理检查是原发性肝癌诊断的重要辅助手段，尤其在组织来源的确定方面具有重要作用，但最终病理诊断一定要结合组织病理学特点。

4 原发性肝癌的分子病理检测

伴随着新一代测序、生物芯片等分子诊断技术的迅猛发展，以及精准医疗概念和个体化治疗的提出，肿瘤的分子病理诊断和靶向治疗已成为全球研究热点。分子信号通路干预，组蛋白修饰（如乙酰化、甲基化、磷酸化、泛素化和苏素化），微小RNA（microRNA, miRNA）调节等给了肿瘤分子诊断和靶向治疗丰富的想象空间，并且取得了一定成效。多激酶抑制剂索拉非尼是美国FDA批准的HCC靶向治疗药物，通过阻碍肿瘤细胞功能相关的信号通路而起到治疗HCC的作用，已被证明能够有效延长HCC患者的生存期[11]。Amr等[12]研究报道，miRNA-21和miRNA199-a是HCC早期诊断标志物。循环miRNA可作为HCC生物标志分子[13]。miRNA-122有可能通过影响上皮-间质转化途径而具有HCC抑制作用[14]。在可以预见的将来，分子病理检查将在HCC的诊断、靶向分子鉴定、早期预警及预后判断等方面取得更大的突破。

5 原发性肝癌的血清学检测

尽管血清学HCC检测指标如AFP，AFP-L3，脱-γ-羧基凝血酶原和GPC-3等在原发性肝癌诊断中的作用存在不尽人意之处，但因血清学检查具有无创、能够多次重复检测等优点，其检测指标在原发性肝癌的辅助诊断中仍被广泛应用。AFP在原发性肝癌的筛查和预警方面具有较重要的辅助诊断价值，但在不同病因所致HCC诊断中的灵敏度有所不同，血清AFP升高在病毒性肝炎肝硬化性HCC中的灵敏度为70%，在酒精性肝硬化性HCC中的灵敏度降低至65%，在非硬化性HCC中的灵敏度降至33%，在2 cm以下的HCC中灵敏度仅为25%[2，6]。Chounta等[15]通过对267例影像学无HCC发现的慢性肝病肝硬化患者随访7年，结果显示可溶性尿激酶纤溶酶原激活受体可作为一种HCC高危人群（肝硬化、活动性慢性乙型肝炎及慢性丙型肝炎纤维化进展期等）的早期筛查标志物，其灵敏度为76.0%，特异度为90.4%，阳性预测值54.3%，阴性预测值为96.2%。

6 小 结

总之，实验室检查在原发性肝癌的早期预警、靶向分子鉴定、肿瘤监测和预后评估等方面具有不可替代的作用，甚至是诊断的“金标准”，也是精确治疗的关键依据。但须要牢记的是原发性肝癌的明确诊断是临床表现、临床影像学和各种实验室检查等的综合分析结果。

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（2016-05-11 收稿 2016-07-30 修回）

（本文编辑 胡 玫）

《传染病信息》杂志对统计学方法的要求

本刊对统计学方面主要有如下要求：①研究设计描述。应描述研究设计的名称和主要方法，说明是前瞻性研究、回顾性调查，还是横断面调查研究。应描述具体的设计类型，如成组设计、自身配对设计、交叉设计、析因设计或正交设计等。研究设计应围绕3个基本原则（随机、对照、重复）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。②资料的表达。用x±s表达近似服从正态分布的定量资料，用M（Q1, Q3）表达呈偏态分布的定量资料。用统计表时，要合理安排纵横标目，并将数据的含义表达清楚。用统计图时，图的类型应与资料类型相匹配，并使数轴上刻度值的标法符合数学原则。③统计学检验方法的选择。应描述所用统计分析方法的具体名称，如成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方差分析等。应根据所采用的设计类型、资料所具备的条件和分析目的，选用合适的统计分析方法，不应盲目套用t检验、F检验或χ2检验。对于回归分析，不应盲目套用直线回归分析。对于多因素多指标资料，要在一元分析的基础上，尽可能运用多元统计分析方法，以便对因素之间的交互作用和多指标之间的内在联系做出全面合理的解释和评价。④统计量和P值。必须给出检验统计量和相应P值的具体值，均精确到小数点后3位，如：t=3.345，P=0.016等，不能仅仅只有P值。当涉及总体参数时，在给出检验结果的同时，应给出95%可信区间。

Laboratory diagnosis of primary hepatocellular carcinoma

ZHOU Guang-de*
Department of Pathololgy, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

Primary hepatocellular carcinoma (PHC) refers to primary liver malignant epithelial tumors, including hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma. Laboratory tests are the important means for PHC diagnosis, especially the clinical pathological examination is considered as gold standard. Following the acceptation of precision medicine by more and more people and currently rapid development of individualized treatment, laboratory tests are paid to more responsibilities for the early diagnosis,target molecular identification, tumor detection and prognosis assessment of PHC. This review focuses on the role of laboratory tests in PHC diagnosis.

liver neoplasms; carcinoma, hepatocellular; clinical laboratory techniques

R735.7；R446

A

1007-8134(2017)04-0252-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.04.019

100039 北京，解放军第三○二医院病理诊断与研究中心（周光德）

周光德，E-mail： guangdez@sina.com

*Corresponding author, E-mail： guangdez@sina.com