上海市徐汇区开展区域共建医疗联动工作的实践与思考

张 宁，俞 群，陈 萱

上海市徐汇区开展区域共建医疗联动工作的实践与思考

张 宁，俞 群，陈 萱

为进一步深化和推进公立医院改革，建立公立医院和基层医疗机构的分工合作新机制，整合区域卫生资源，强化公立医院和基层医疗机构的协同服务，徐汇区社区卫生服务中心联合区域范围内的二三级公立医院，探索新型区域共建医疗联动工作模式。

卫生资源；医疗联动；区域整合

1 合作现况

1.1 与区域内二级医院的合作现况

自 2010年起，在徐汇区卫计委的统一规划下，区属13家社区卫生服务中心按照地域范围分别与徐汇区中心医院、上海市第八人民医院和大华医院形成北片、中片、南片三大块区域医疗协作关系。通过医疗业务支持，搭建家庭医生技术支撑平台，人才培养，科研及公共卫生工作等方面进行全面合作。

1.1.1 医疗业务支持

①下社区开设门诊及进行教学查房。二级医院对所结对的社区卫生服务中心提供医疗业务支持，选派各专科具有副高职称以上的专家在社区卫生服务中心开设专病门诊。以天平社区卫生中心为例，徐汇区中心医院内分泌科自2010年起在天平社区开设专病门诊，心内科、中医科、康复科自2014年6月起开设专病门诊，神经内科、肾内科自2016年6月起开设了专病门诊。

②预约专家门诊。家庭医生通过电话为就诊居民预约二级医院专家门诊，使居民足不出社区就能预约到二级医院专家服务。

③建立双向转诊关系。双方医务科作为双向转诊联络部门，制定了双向转诊便利流程及信息沟通渠道，建立双方住院患者转诊通道，为患者转诊提供便利条件。

④建立专家会诊机制。对病区病房需要会诊的危重、疑难病人，由床位医师开具会诊单，医务科负责联系，请二级医院医生下社区会诊。

⑤开设特殊检查便捷通道。徐汇区中心医院在急诊收费处开设专门的收费及预约窗口，对在天平/湖南社区卫生服务中心就诊且需进行 CT、MRI等特殊检查的患者，无需挂号即可收费及预约，既方便了居民，又克服了社区硬件配置不足的困难。

1.1.2 搭建家庭医生技术支撑平台

社区卫生服务中心的家庭医生通过电话、微信等沟通方式与二级医院专家进行互动，形成“一对多”（一名家庭医生对多名二级医院专家）的服务模式。使家庭医生纵向有二级医院的专家支撑，横向有中心护理、防保团队支持，形成全方位立体的家庭医生形象。

1.1.3 人才培养

①二级医院的继续教育培训对社区医务人员免费开放；②由二级医院负责对社区优秀青年人才进行培养；③社区安排医务人员定期至二级医院免费进修；④社区全科医生可根据各自的专长定期参加二级医院相关专科的教学查房；⑤二级医院专家定期对社区医务人员进行业务培训，开展多学科新知识、新进展讲座，平均每年开展2～3次专业讲座，主题如对社区多发病、常见病的最新诊治指南及治疗进展的讲座；⑥对社区护士进行多方面的技术指导，范围涉及新职工培训、护理操作技能等，同时，成立护理科研团队，全面提升社区护理人员的业务水平。天平护理部每月参加徐汇区中心医院的护理查房、业务讲座及护理质控反馈会议。

1.1.4 公共卫生工作

二级医院与社区建立慢性病管理协作机制，积极支持社区卫生服务中心开展各类慢性病的社区防治工作。派专家对社区居民、慢性病患者进行慢性病及常见病的健康教育讲座，普及医学知识，深受居民欢迎。

1.2 与区域内三级医院合作现况

①建立网上预约门诊平台，社区医师可通过全科医生工作平台网上预约市六医院、中山医院、龙华医院和国妇婴指定科室的专家门诊。②依托枫林全科医师实训评估基地，由中山医院全科专家带教，有针对性地对社区师资人员进行全面、连续的培训，提升社区师资人员的业务水平。徐汇区 13家社区卫生中心全科医生均参加评估并通过考试。③各社区卫生服务中心根据自身特点与区域内三级医院开展形式多样的合作。如：华泾社区卫生服务中心与儿科医院协作进行小儿脑瘫的康复治疗，取得了显著成效；天平/湖南社区卫生服务中心与中山医院呼吸科开展中国成人肺功能流行病调查课题，与华山医院内分泌科共同开展的关于社区糖尿病规范管理的区科委课题正在运行中，目前纳入管理患者100余名，与复旦大学附属公共卫生学院合作的 PM2.5对糖尿病患者健康的影响课题已经顺利完成，与六院、徐中心康复科合作的康复社区网络建立的课题已开展并运行中；龙华医院-天平社区肺康复联盟的课题已启动，受到居民的好评；虹梅与六院协作，定期在漕河泾开发区为居民及企业白领进行健康教育；联合六院专家每季度为社区居民开设健康教育讲座。

2 取得成效

2.1 服务对象层面

通过区域共建医疗联动，居民不出社区就能享受到上级医院的专家服务，而社区医生通过上级医院的培养提升了技能，可为居民提供更高水准的服务，使社区居民以一级医院的费用享受到二三级医院的技术。

2.2 社区卫生服务中心层面

区域共建医疗联动取得了取长补短、资源共享的实效，在医疗技术、人才培养、学科建设、科研教学等方面的能力得到提升，也提高服务质量及水平，并增加社区卫生服务中心在社区居民心目中的信任度，提升居民的依从性。社区的全科医生通过在上级医院专科的学习，实现“全专结合”，“专”使“全”更精，“全”使“专”更完善，从而将社区卫生服务中心的全科医生打造成“五星级家庭医生”。

2.3 公立医院层面

区域医疗共建联盟的合作模式，发挥了公立医院诊疗中心、人才培养基地、技术输送中心的优势，使其资源得到充分运用。而对于在公立医院首诊的患者，通过与社区的联动可保证其后期连续的治疗、康复以及规范化管理。

2.4 政府层面

社区卫生服务中心“以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围”的服务模式构建和谐的医患关系，提升社区居民满意度。而居民在有了自己信赖的家庭医生以及便捷的预约转诊通道后，会提高其在社区的首诊率，做到有序就诊、转诊，从而节约医保资金。

3 相关工作计划

①组建区域医疗共建联动工作领导小组，成员可由二级医院医务科人员、社区卫生服务中心党政领导、医务科科长及门办主任组成。

②定期召开工作例会，完善相关的工作制度。

③对相关的收费项目进行公示，可在社区卫生中心通过公示栏、电子屏等途径公示二三级医院检查等项目的收费标准。

④制定并落实社区全科医生进修学习制度，在保证社区卫生中心工作正常开展的前提下，对工龄在5年以上的全科医生，根据其自身的兴趣、特长以及中心业务发展的需要，在全科基础上制定小专科发展方向。安排全科医生至上级医院相关专科进行为期2～3月的短期进修，以提升专业技能，使社区医生能够全专结合。

⑤探索二级医院医生与社区全科医生结对，形成“师带徒”的培养模式，为社区培养优秀的全科医生。

⑥畅通转诊通道，打造“无缝链接”的转诊模式。社区保证 1～2张周转床位，接纳从中心医院出院但尚需继续康复治疗的患者。家庭医生团队还可与辖区内自中心医院出院的患者进行沟通，了解他们进一步的服务需求，如：建立家庭病床、居家护理等。

4 思考及展望

4.1 加强顶层设计、完善激励机制

目前，13家社区卫生服务中心与二三级医院的共建工作无统一的模式，建议由区卫计委牵头制定统一、规范化的合作框架，再由各医疗机构根据自身需求及特点补充细则。同时，加大对下社区专家的激励力度，制定统一的激励机制，以保证此项工作能有序开展。出台相关政策，明确二三级医院专家下社区工作的职责及要求，将专家下社区工作规范化、常态化，真正达到惠民、利民的成效。

4.2 建立固定便捷的梯度转诊通道

完善各级医疗机构之间相对固定、便捷的梯度转诊通道，二三级医院预约诊疗平台优先向社区家庭医生开放，为由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先住院等服务方式，上级医院为家庭医生留有供转诊的床位，使家庭医生手中真正握有主动权，从而提高居民对家庭医生的依赖程度。

4.3 完善区域医疗共建信息化平台的建设

在合作共建的医疗机构间建立信息平台，双方能够实时进行信息沟通和技术交流，在社区能直接通过网络预约二三级医院的相关专家门诊。对于社区没有的检查项目，社区医生可以直接开具电子申请单，在社区完成收费后直接网上预约至上级医院检查。患者在上级医院检查的结果，社区医生也能通过网络进行查询，对需要至上级医院住院的患者，也能通过网络进行沟通。

Practice and Thinking on the Work of Regionally Co-constructed Medical Linkage in Xuhui District of Shanghai

Zhang Ning, Yu Qun, Chen Xuan. Tianping Community Health Care Center, Shanghai, 200031, China

In order to further deepen and promote the reform of public hospitals, and establish a cooperation mechanism of public hospitals and primary medical institutions, integrate regional health resources, strengthen the collaborative services in public hospitals and primary medical institutions, Xuhui District community health care center united second and third-class public hospitals within the scope of the region to explore the new regionally co-constructed medical linkage mode.

Health resources; Medical linkage; Regional integration

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201702028

上海市徐汇区天平街道社区卫生服务中心，上海，200031。

张宁（1975—），女，上海人，本科，副主任医师，主要从事全科医学工作，13386194625@163.com。

2017-01-04。