授权在慢性病患者中的研究进展*

王雅君 综述，刘彦慧，王珊珊△ 审校

(1.郑州大学护理学院 450052；2.天津中医药大学护理学院 300073)

授权在慢性病患者中的研究进展*

王雅君1综述，刘彦慧2，王珊珊1△审校

(1.郑州大学护理学院 450052；2.天津中医药大学护理学院 300073)

授权；慢性病；评价研究

随着社会经济的发展及人们生活方式的改变，人们患慢性病的概率也在不断地增加。报告显示，2012年我国居民慢性病病死率为533/10万，占死亡总人数的86.6%，慢性病已成为危害人类健康的一大问题[1]。有研究表明，对慢性病患者自我管理能力的培养，将对患者带来诸多益处，如减轻患者的临床疾病症状等[2]。随着相关研究的不断进展，国内对慢性病患者的教育在传统模式即强调在患者依从性(必须服从于教育者的指令或命令)的基础上，不断努力探索并寻求新的模式。其中，授权理论的应用在提高慢性病患者的自我管理能力等方面拥有较好的效果。目前国外对授权理论在患者中的应用相对成熟，而国内对授权的应用仅局限于一些特定的疾病，如糖尿病、心脑血管疾病等，且可用来进行授权效果评价的测量工具又相对缺乏，为进一步促进授权在慢性病患者中的应用，现就授权在慢性病患者健康教育中的研究进展作如下综述。

1 授权的概念

授权理念最初起源于美国20世纪60年代的“社会运动”思想和20世纪70年代的“自助”概念，到20世纪90年代，授权这个概念开始被引入到健康促进领域[3]。Funnell等[4]最初将其应用于糖尿病患者的健康教育领域，并将其定义为一种协助个人发现和发展自我管理内在能力的过程。Zimmerman[5]认为，授权是一种让个体有能力去掌控环境并做出决策的过程。而从患者的角度看，授权是个人的转变，在此过程中获得自我“创造”个人的能力[6]。

2 慢性病患者中授权理论的应用现状

2.1国外慢性病患者中授权理论的应用现状 授权理论目前在国外慢性疾病的健康教育中占有重要地位，得到了越来越多学者的认可，并被广泛运用于糖尿病、心脑血管疾病、癌症等。Ebrahimi等[7]研究发现，对2型糖尿病患者实行授权教育后，患者的糖化血红蛋白等代谢指标可以得到有效改善。而Moattari等[8]将个人授权和团体授权相结合运用于血液透析患者，发现血液透析患者的自我效能和生活质量得到了提高，相关临床症状也得到了改善。此外，授权也同样适用于哮喘患者，Londoo等[9]研究发现，授权能使哮喘患者更好地实现对疾病的控制。与以往大多学者仅分析授权对一类疾病的影响有所不同的是，Prigge等[10]对1 622例慢性病患者进行了患者授权的跨疾病影响因素研究，发现授权对患者既有积极影响也有消极影响。积极影响在于患者的信息搜索和知识的发展可以提高他们的治疗依从性，但消极影响在于决策参与可以降低患者的治疗依从性。这与Camacho等[11]在多民族背景下，研究患者授权对治疗依从性的影响结果一致。国外对授权理论在慢性病中的应用起步早，发展时间长且相对完善，授权对象不仅局限于患者，还包括其家人、同伴等。干预的内容和方式也趋于多样化，延伸至患者的生理、心理和社会等各个方面，对慢性病患者的授权干预已形成了较为全面且相对成熟的体系，授权在促进慢性病患者的自我管理中发挥着越来越重要的作用。

2.2国内慢性病患者中授权理论的应用现状 授权理论在国内慢性病教育中的应用起步比国外晚，且尚不成熟，目前多被用于糖尿病、心脑血管疾病等患者的健康教育，并取得了一定的效果。龚艳霞[12]探讨以授权理论为指导的糖尿病教育对社区2型老年糖尿病患者的影响，发现以授权理论为指导的健康教育可以提高患者的自我效能，并使患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平明显下降。我国台湾地区也有学者对55例2型糖尿病患者进行了1项随机对照试验，结果显示授权计划能有效改善台湾2型糖尿病患者对血糖的调控，并使患者自我护理行为和生活质量得到显著改善[13]。也有学者将授权理论应用于高血压患者的健康教育中，发现授权教育能有效改善社区高血压患者的自我管理行为，并提高自我效能总体水平[14]。此外，吴茵等[15]对血液透析患者进行基于授权理论的液体摄入依从性健康教育，发现患者的液体摄入依从性得到了明显提高，同时急性低血压和急性高血压的发生率也有所降低。授权理论在国内慢性病中的应用虽起步晚，但随着人们患慢性病概率的不断增加，应用授权理论对慢性病患者带来的诸多益处已受到国内越来越多学者的重视，相关研究也随之陆续开展。如何针对授权在我国的研究现状，采取更加科学严谨的研究方法，将授权更为广泛地应用于慢性病患者中，以促进对慢性病的管理，将是日后研究者急需解决的一个重要问题。

3 影响慢性病患者授权的因素

笔者通过文献研究发现，影响患者授权能力的因素主要来自于患者自身、照护者和医务人员这3个方面。

3.1患者自身因素 在慢性病患者的授权教育中，患者占主导地位，因此患者自身一些因素可以直接影响授权的结果。这些因素可以分为两个方面：(1)不可控因素，包括患者的性别、年龄、文化程度等。有研究显示，男性患者对疾病的授权能力要高于女性患者[16]。患者的文化水平越高，其授权能力越高[17-18]，这可能与文化程度越高的患者对授权内容的理解程度越高有关。此外，与Liu等[19]的研究结果相反，Tol等[17]认为随着年龄的增长，患者的授权水平下降。(2)可控因素，包括患者面对疾病的态度、自我效能感、对来自外界支持的感知等。研究显示,自我效能感可以明显提高慢性病患者授权能力中知识的发展[10]。Fotoukian等[20]对老年慢性阻塞性肺疾病患者进行的一项研究显示，对疾病产生恐惧和绝望感，是阻碍患者授权进展的因素之一。也有研究表明，患者的社会心理态度会影响其授权能力[21-22]。例如，在对疾病的管理中患者采用积极应对态度，将有利于其授权能力的发展。而在对来自外界支持的感知方面，王阳等[23]的研究显示，若让患者在授权教育的过程中，感受到被家人关心和重视，将利于授权能力的提高，促进疾病的康复。

3.2照护者因素 慢性病由于病程长、易反复发作、发生并发症等原因，使患者个人进行疾病管理时会面临诸多困难，时常需要来自他人的照护和帮助。故在患者对疾病的长期管理过程中，照护者对患者的疾病管理会产生一定作用。有学者指出，对个人的授权应包括授权其家庭成员[24]。Yeh等[25]对儿童哮喘患者的1项随机对照试验显示，家庭参与授权可以使儿童患者的肺功能得到改善并减少哮喘症状。Fotoukian等[26]指出，家庭的支持在老年慢性病患者的授权过程中发挥了重要作用。在患者授权的过程中，医护人员应协助患者家属明确家人的重要性，鼓励家属给予患者更多的关爱。此外，方英等[27]的研究也提到，在授权教育中，来自家庭的理解和帮助对糖尿病患者的疾病管理有着重要作用。

3.3医务人员因素 医务人员在慢性病患者的授权教育中扮演着协作者的角色，因此，医务人员对慢性病患者疾病知识的掌握程度及对患者健康指导的方式等，将会对患者的授权结果产生影响。研究显示，医学知识的缺乏是患者对疾病管理产生无力感的主要原因之一[28]，而患者对疾病知识的了解主要来自于医务人员。有研究提出，进行授权干预时，护士若能够对患者进行有效的沟通，营造良好的护患关系，将有利于提高患者的授权水平[29-30]。此外，Dowling等[31]的研究也提出，护士可以促进慢性病患者授权过程的进展，在这个过程中护士必须精力充沛、对患者进行有效的沟通且要放弃对患者的控制。以上可见，医务人员在提高慢性病患者授权能力方面有着重要作用。

4 评价工具

4.1糖尿病授权简化量表(diabetes empowerment scale-short form,DES-SF) 该表是目前使用最多的评价工具，由Anderson等[32]研制，由于其简短且方便填写，故被广泛应用于糖尿病患者授权能力的测量。量表包含8个条目，采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次计为1～5分，8个条目的平均分为整个量表最终得分。分值越大，授权能力越高。总平均分在3分以上则表示患者具有较高的自我授权能力。Anderson等测得DES-SF可靠性系数α=0.85，重测信度为α=0.84。Naccashian等[33]将该8个条目的糖尿病授权量表翻译、回译并改编，用于评估患2型糖尿病的亚美尼亚少数民族患者在接受自我管理教育后授权能力的变化，研究中对30例患者进行实验测试，测得改编后量表的Cronbach′s α系数为0.77，且效度较好。

国内胡贝贝[34]将DES-SF翻译、回译并经文化调适后修订为中文版糖尿病授权简化量表(C-DES-SF)，并向8名专家(包括1名心理专家，1名护理专业副教授，1名内分泌医生及5名糖尿病护理专家)咨询，测得量表各条目内容效度为0.5～1.0，重测信度为0.817，Cronbach′s α系数为0.848，该中文版简化量表成为目前国内用于评估糖尿病患者授权能力使用最多的测量工具。

4.2腹膜透析授权简化量表(peritoneal dialysis empowerment scale-short form,PDES-SF) 该量表由国内孙春燕等[35]采用专家函询法由C-DES-SF改编而成，用于腹膜透析患者授权能力的评估。孙春燕等[35]采纳专家意见用“腹膜透析”将C-DES-SF各条目中的“糖尿病”一词替换，并且把条目1中的“监测血糖”更改为“监测超滤”，其余内容不变，最终形成PDES-SF。采用与C-DES-SF相同的测评方法对选取的136例腹膜透析患者进行调查研究，测得各条目内容效度为0.80～1.00，Cronbach′s α系数为0.851，重测信度为0.963，显示该量表具有良好的信效度，适合用于腹膜透析患者授权能力的测量。由于该量表为最新改编，故目前尚未广泛用于腹膜透析患者授权能力的评估。

4.3其他 除了直接使用授权量表对患者进行授权效果评价外，国内一些学者通过间接地评估研究对象在接受授权教育后自我效能和自我管理行为的变化，分析患者授权能力的改变。

目前使用较多的测量工具有自我效能量表和自我护理行为量表等，但各个研究采用的量表不尽相同。如：国内张香丽等[36]探讨授权理论在维持性血液透析(MHD)患者健康教育中的应用时，应用慢性病管理自我效能量表对71例MHD患者进行干预效果评价。而陈玲等[37]研究授权教育对MHD患者饮食自我管理的影响时，使用一般自我效能感量表(GSES)进行效果评价。龚艳霞[12]则采用糖尿病控制自我效能量表(insulin management diabetes self-efficacy scale，IMDSES)分析以授权理论为指导的糖尿病教育对社区2型糖尿病老年患者的影响。虽然各个量表在研究中均显示具有良好的信效度，但目前国内对患者授权能力的评估尚缺乏科学统一的评价工具。

5 授权在慢性病教育中应用的思考

5.1授权对我国慢性病健康教育的启示 基于授权理论的健康教育模式打破了以医务人员为中心，向患者传授相关知识的传统教育模式。转为以患者为中心，授予患者自我管理疾病的权利，充分调动了慢性病患者在长期疾病管理中的主观能动性和积极性。在授权教育的过程中，教育者应始终以患者为中心，给予患者充分的关注，如关注患者提出的问题，以及患者的心理变化、行为改变等，协助患者制订个体化的疾病管理计划，帮助患者培养内在驱动力并控制自己的行为。同时，教育者还应向患者提供心理、社会等方面的支持，以确保慢性病患者对疾病持续的自我管理能力，这些将对促进患者的健康十分有益。然而，目前授权理论在慢性病患者的应用中尚存在一些不足之处。

5.2现存的问题 (1)缺乏有效统一的量化评价工具及评价标准。(2)我国授权教育多借鉴国外的教育模式和方法，缺乏针对性的干预措施，干预内容有待丰富。(3)授权教育的认知度和传播度不够高，仅在一些特定的疾病中得到广泛认同，尤其是糖尿病患者的健康教育。(4)对健康教育者应具备的能力没有明确的规定，这使得教育者能力水平的差异对授权教育的成果也产生一定的影响。(5)多数研究进行时间较短，因此尚不能全面评价授权理论在慢性病中应用的长期效果。

综上所述，授权在慢性病中的应用是一种新兴的并且有效的教育模式，能提高患者的自我效能和自我管理能力，从而促进患者自身的健康。目前，国内授权在慢性病中的应用相对国外尚落后，研究者应在借鉴国外研究经验的基础之上，加以研制更为有效统一的测量工具，并根据相关影响因素对患者采用针对性的授权干预措施，使授权在我国慢性病患者中的应用可以开展更多、更深入的研究。

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国家社会科学基金资助项目(14BSH124)；郑州大学护理学院新兴学科招标课题(2014HLXK010)。

王雅君(1996-)，护士，本科，主要从事社区与老年护理的研究。△

,E-mail:shanshanxiaolin@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.036

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1671-8348(2017)34-4854-04

2017-08-18

2017-09-28)