胃黄斑瘤的研究进展

田 翀 综述,高 青 审校

(1.重庆市大渡口区人民医院消化内科 400084；2.重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016)



·综 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.042

胃黄斑瘤的研究进展

田 翀1综述,高 青2△审校

(1.重庆市大渡口区人民医院消化内科 400084；2.重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆 400016)

黄斑瘤；病因；发病机制；临床意义

黄斑瘤(xanthelasma)又称为黄色瘤(xanthoma)或类脂岛(lipid island)，在消化道食管、胃、小肠、结肠均有发生[1-3]。黄斑瘤是一种良性病变，黏膜固有层检出泡沫样细胞是其典型特征[4]。这种细胞又称为黄色瘤细胞，是含有脂质的组织细胞或巨噬细胞。胃是消化道黄斑瘤最常见的病变部位，但是由于发病率低，相关的文献报道并不多见，它的发病机制和临床意义尚不清楚。近年来，研究报道胃黄斑瘤的发病率有上升趋势，并有研究表明它与早期胃癌关系密切。国内外对胃黄斑瘤的研究局限在形态学及组织病理学层面，目前尚无系统而全面的报道。本文总结了国内外胃黄斑瘤的文献资料，对其发病机制、临床意义及治疗方案作初步阐述，以提高对该疾病的认识。

1 胃黄斑瘤的病因和发病机制

1.1 环境因素 保加利亚学者早期进行了一项大样本研究，将21 650例患者纳入调查范围，通过病理活检确诊4例胃黄斑瘤患者，检出率为0.018%[5]。西班牙学者为331例病态肥胖症患者进行了上消化道内镜检查，胃黄斑瘤的检出率为0.6%[6]。土耳其学者调查了1 400例患者，胃黄斑瘤的检出率为3.93%[7]。国内骆元斌等[8]收集胃黏膜活检资料共3 293例，诊断胃黄斑瘤30例，检出率为0.9%。韩国学者在771例经上消化道内镜检查的患者中发现胃黄斑瘤患者54例，检出率为7%[9]。日本学者Sekikawa等[10-11]在2014年和2016年的研究中，分别调查了3 238和1 823例患者，胃黄斑瘤的检出率分别为7.7%和5.9%。从以上的文献资料可以看出，亚洲国家胃黄斑瘤的发病率高于欧洲国家；我国胃黄斑瘤的发病率明显低于韩国和日本。说明胃黄斑瘤的发病与环境因素密切相关，可能包括地域、种族、饮食、生活习惯的差异等。

1.2 年龄因素 我国学者分析30例胃黄色瘤患者的基本资料，患者年龄26～76岁，平均55.7岁，其中20～<45岁4例，45～<60岁12例，60岁及以上14例。该组病例胃黄色瘤多见于中老年人，发病率随年龄的增加而增高，高发年龄在60岁以上(46.7%)[8]。Sekikawa等[10-11]在研究中多次证实胃黄斑瘤的发生与年龄(≥65岁)明显相关性(P<0.000 1)。近年来，在未成年人群中也有关于胃黄斑瘤的报道，1例为3岁男孩[12]、1例为13岁女孩[13]。从以上文献资料可以看出，胃黄斑瘤在各年龄段均可能发生。未成年人发病十分罕见，随年龄增加发病率呈上升趋势，尤其好发于老年人群(≥65岁)，年龄因素可能是胃黄斑瘤发生的一个影响因素。

1.3 慢性炎症

1.3.1 萎缩性胃炎 在国外的一项病例对照研究中，观察组胃黄斑瘤患者54例，对照组非胃黄斑瘤患者54例，观察组胃黄斑瘤与萎缩性胃炎和重度萎缩均明显相关[9]。骆元斌等[8]的一项研究中，30例胃黄斑瘤患者伴发慢性萎缩性胃炎者28例(93.3%)，肠上皮化生者7例(23.3%)。Sekikawa等[10-11]在研究中多次证实胃黄斑瘤的发生与萎缩性胃炎明显相关性(P<0.01)。胃黏膜萎缩与肠化都属于慢性萎缩性胃炎的病理改变，在多项研究中均观察到胃黄斑瘤患者伴随黏膜萎缩或肠化，且与萎缩严重程度呈正相关，提示萎缩性胃炎很可能是胃黄斑瘤的重要发病机制之一。

1.3.2 增生性息肉 Fukuda等[14]报道了1例73岁的男性胃增生性息肉患者，息肉外观呈黄白色颗粒状，表面光滑，形状规整。放大内镜结合窄带成像技术(ME-NBI)检查显示息肉表面有延伸的微血管，黏膜表现正常的显微结构，未见不规则分支的毛细血管。患者接受了内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，切除的标本组织学检查提示：上皮层胃小凹增生，固有层浅层可见泡沫组织细胞排列紧密。病理结果证实胃增生性息肉伴黄色瘤细胞增殖的诊断。Ashwini等[15]和Rey等[16]报道了类似现象。胃增生性息肉伴黄色瘤细胞增殖现象十分罕见[17]，土耳其学者在4 497例接受内镜检查的患者中只发现5例(0.11%)[18]。增生性息肉是上消化道息肉中最常见的病理类型，与慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、幽门螺杆菌(HP)感染关系密切[19]。胃增生性息肉伴黄色瘤细胞增殖提示它们之间存在某种联系，可能与黏膜的慢性炎性环境有关。

1.4 HP感染 周绵等[20]将1 350例患者作为研究对象，结果显示胃黄斑瘤患者的HP检出率为71.4%。Hori等[21]使用多克隆抗体检测145例石蜡包埋的胃黄斑瘤活检标本中HP抗原的分布，结果在69份标本(48%)的上皮细胞检测到HP感染，其中38份(55%)HP抗原分布在固有层的黄色瘤细胞胞质中。其余76份标本上皮层未检测到HP感染，其中仅有8份(11%)在泡沫细胞中检测出HP抗原。运用免疫电镜技术指示HP位于上皮层及黄色瘤细胞的吞噬体内。研究结果提示，部分黄色瘤病变是由于黏膜表面感染HP后入侵到固有层所激发的。

1.5 脂质代谢紊乱 目前，胃黄斑瘤的发生是否与高脂血症有关存在一定的争议，有少量关于胃黄斑瘤患者存在血脂水平异常的案例报道。台湾学者报道了1例28岁的男性多发黄色瘤患者，实验室检查结果显示血脂水平异常：三酰甘油315 mg/dL，高密度脂蛋白22 mg/dL[22]。大部分研究结果显示，胃黄斑瘤与高脂血症无特定关系[23-24]，但是与脂质代谢紊乱存在一定关联。韩国学者比较了54例胃黄斑瘤患者与对照组的血脂水平，结果显示血清总胆固醇、三酰甘油水平差异均无统计学意义(P>0.05)。胃黄斑瘤组高密度脂蛋白明显低于对照组[(48.8±12.3)mg/dLvs. (62.9±40.5)mg/dL，P=0.028)]，低密度脂蛋白明显高于对照组[(112.9±29.9)mg/dLvs. (95.9±22.4)mg/dL，P=0.032)]。在这项研究中胃黄斑瘤患者血脂水平在正常范围，但是与对照组相比高密度脂蛋白及低密度脂蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05)，提示脂质代谢异常可能在胃黄斑瘤的发生、发展中起到一定作用[9]。

1.6 自身免疫机制 土耳其学者报道了1例弥散型胃黄斑瘤病例，患者为25岁的女性，有阿狄森氏病和桥本甲状腺炎病史2年，长期服用激素替代治疗。上消化道内镜检查显示黏膜表面呈现一层白色粉沫状物质，近看黏膜呈蕨样生长，病理活检在固有层发现泡沫样细胞[25]。值得注意的是，在该病例中胃黄斑瘤的内镜下表现不同于一般的斑块或结节状，而是呈弥漫性生长，范围广泛。阿狄森氏病和桥本甲状腺炎属于自身免疫性疾病，这例患者在伴有上述疾病的情况下，黄斑瘤表现出不同的生长方式，提示自身免疫机制可能对胃黄斑瘤的发生、发展产生一定程度的影响。

2 胃黄斑瘤的临床意义

2.1 可能是胃黏膜病理老化的一个标志 土耳其学者开展了一项病例对照研究以评估胃黄斑瘤是否是多灶萎缩性胃炎和肠上皮化生的指示标志。研究包括1 400例接受了胃镜检查的患者，观察组胃黄斑瘤患者55例，对照组非黄斑瘤患者50例。结果显示：多灶萎缩性胃炎在黄斑瘤患者中更常见(41.8%vs. 26.0%，P=0.03)；与单发黄斑瘤患者相比，多发黄斑瘤患者肠上皮化生的发病率更高，OLGA/OLGIM得分更高。提示胃黄斑瘤可能是多灶萎缩性胃炎和重度肠上皮化生的内镜下警示标志[7]。胃黄斑瘤好发于老年人群，并且与萎缩性胃炎及萎缩的严重程度呈正相关。部分胃黄斑瘤起源于黏膜的萎缩性变化，胃黄斑瘤有可能是胃黏膜病理老化的一个标志。

2.2 可能是早期胃癌的报警信号 有日本学者对胃癌患者中胃黄斑瘤的流行病学和临床意义进行了研究。调查了进行上消化道内镜检查的3 238例患者，回顾性分析了胃黄斑瘤、胃癌的发病率及其与各种临床病理特征之间的关系。多变量分析表明，胃癌与胃黄斑瘤独立相关[OR及95%CI：6.19(3.95，9.70)，P<0.01]。此外，胃黄斑瘤与胃癌具有明显相关性(P=0.002)。在105例胃癌患者中有50例发现胃黄色素瘤(47.6%)，从而推断胃黄斑瘤可能是早期胃癌的报警信号[10]。

2.3 可能预测早期胃癌发展 在国外有研究者采用内镜随访调查胃黄斑瘤的存在是否可以预测早期胃癌的发展。在内镜初筛检查中，1 823例患者中检查出107例胃黄斑瘤。在随后的内镜跟踪随访中，1 823例患者中检查出29例早期胃癌患者(1.6%)。107例胃黄斑瘤患者中有15例发展为胃癌(14%)，而在1 716例非黄斑瘤患者中只有14例发展为胃癌(0.8%)，二者比较差异有统计学意义(P<0.01)。多变量分析表明，胃黄色素瘤与胃癌的发展独立相关[OR及95%CI：5.85(2.67，12.82),P<0.01]，从而推测胃黄斑瘤能够预测胃癌的发展[11]。

3 胃黄斑瘤的治疗

由于胃黄斑瘤是一种良性病变，目前主张在大多数情况下不需要特殊治疗[26]。它的存在通常伴随多种病理状态，如黏膜慢性炎症、HP感染、脂质代谢紊乱、慢性基础疾病等。因此控制慢性炎症、根除HP感染、消除脂质代谢紊乱、积极治疗基础疾病，可能有助于胃黄斑瘤的消退。一旦确立胃黄斑瘤的诊断，内镜的跟踪随访是必要的，是否需要特殊处理需要进一步评估。张莹等[27]对130例EMR患者的临床资料进行了回顾性分析，术后病理结果：腺瘤型息肉67例，炎性息肉48例，其他15例，其中胃黄斑瘤2例。EMR是在内镜直视下将病变黏膜进行局部切除，该切除方法只涉及黏膜层及部分黏膜下层，不涉及固有肌层，具有安全可靠，并发症少等优点，具有很强的临床实用价值。对于有恶变可能性，尤其伴黏膜隆起性病变的胃黄斑瘤，EMR是一种比较好的治疗方法。

4 小 结

胃黄斑瘤是重要的临床病变，它的形态容易和恶性病变相混淆，内镜下应该与癌前病变、胃癌相鉴别，同时需要病理活检明确诊断[28]。其发病可能是环境因素、年龄差异、黏膜慢性炎症、HP感染、脂质代谢紊乱、自身免疫机制等多因素共同作用的结果。尽管胃黄斑瘤是一种良性病变，它的出现可能提示胃黏膜的慢性炎症程度比较严重，发展为癌前病变或者胃癌的可能性较大，甚至可能预警胃黏膜已经有了恶性病变存在，临床上应该引起重视。然而，由于胃黄斑瘤的发病率低，能够纳入研究的样本量有限，部分研究比较局限，缺乏大样本、多中心的数据支持，上述结果还有待更多的研究来进一步论证。

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田翀(1983-)，主治医师，硕士，主要从事胃肠道肿瘤方面的研究。△

，E-mail:981051852@qq.com。

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