压力控制通气与容量控制通气的比较研究新进展

东利宁 乔 艳 罗志锴

延安大学附属医院 陕西省延安市 716000

压力控制通气与容量控制通气的比较研究新进展

东利宁 乔 艳 罗志锴

延安大学附属医院 陕西省延安市 716000

在机械通气中低氧血症和呼吸机相关性肺损伤越来越受到关注，大多数学者认为压力控制通可以发挥它降低气道压、减少肺内分流，达到了减少气压伤的发生和改善氧合。本文先对压力控制通气和容量控制通气这两种通气模式进行阐述，再分别从腹腔镜手术、单肺通气、心脏直视手术、侧卧位下脊柱手术这几种手术中这两种通气模式的比较，最后提出展望。旨在从这两种通气模式的比较中寻找最合适的通气模式，正确理解压力控制通气和容量控制通气。

压力控制通气；容量控制通气

1 容量控制通气与容量控制通气的概念

容量控制通气(VCV)：即传统的控制通气模式，潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比(I:E)完全由呼吸机控制，压力变化为间歇正压。压力控制通气(PCV)：是时间切换压力控制模式，气道压力迅速上升达到预设峰压，后接一个递减流量波形以维持气道压力于预设水平。

这两种通气模式的区别在于：VCV使用一恒定的流量去获得目标潮气量，来确保达到满意的分钟通气量（MV）；PCV则使用减速流量在吸气初达到预计值（虽有预设压力，但没有最小潮气量）。

2 VCV和PCV在不同种类手术中的比较

在全身麻醉后，最常应用的通气模式为VCV。但是在机械通气过程中，为了避免发生呼吸机相关性肺损伤，PCV被作为首选的通气模式。PCV有改善氧合的作用，一些研究认为源于肺泡内产生了内源性呼气末正压(iPEEP)[1]；还有发现[2]，与通气/血流即V/Q改善(血、气分布到肺组织的的各区域）有关。最近的文献表明[6]，在PCV中获得更好的氧合可能是由于平均气道压增加。

2.1 在腹腔镜手术中的比较

腹腔镜手术以其微创的特点在目前临床上广泛流行[3-5]，与接受开放性手术的患者比，腹腔镜手术患者有失血少、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等优势。因此，腹腔镜手术受到手术科室和患者的喜欢，随之哪种通气模式更适合也让麻醉医生关注。

然而较长时间和复杂的腹腔镜手术越来越多[4,5]，长时间气腹中较突出的问题就是二氧化碳吸收入血和腹内压升高，当二氧化碳吸收入血后可导致机体出现高碳酸血症和呼吸性酸中毒；气腹压力升高使得患者腹内压升高，挤压胸廓使肺膨胀不全和气道压升高，肺顺应性进而也降低，肺不张的出现导致死腔量增大进而通气血流/比例(V/Q)失调,低氧血症出现。

2.1.1 妇科腹腔镜手术

妇科腹腔镜手术除如上述不利因素，再加上术中的特殊体位（头低脚高位）使膈肌更加上移，低氧血症的发生率更高。在时间较短的腹腔镜手术中比较了VCV和PCV两种通气模式，没有得出哪种有明显优势[6]。在此基础上，Ming Lian等[4]选择了气腹时间较长(超过2h)的病例， VCV在气腹335min时出现Ppeak>40cmH2O情况，而PCV未出现。因此PCV可能成为更好的通气模式。

2.2.2 腹腔镜胆囊切除术

与妇科腹腔镜手术体位不同，腹腔镜胆囊切除术是头高脚低位，同样由于气腹的缘由，上述的并发症同样也会出现。Cadi等[7]研究肥胖病人，认为在PCV时死腔量减小并且可改善氧合，但没有降低气道峰压、平台压、平均压没有明显差异。Oznur Sen等[8]针对体重正常范围患者比较，报出PCV较VCV可改善氧合、降低Ppeak和死腔量，同时还得出PCV在术中降低动脉血二氧化碳分压。

2.2.3 泌尿外科腹腔镜手术

泌尿外科手术中后腹腔镜肾的手术主要存在问题就是二氧化碳的吸收，腹腔镜下前列腺、膀胱的手术对患者的影响类似于腹腔镜妇科手术。PCV被认为是比较适宜的的通气模式[9]。

2.2 在单肺通气（OLV）中的比较

在促进手术进程和进行肺隔离，单肺通气（OLV）发挥至关重要的作用。但是在OLV期间，较关注的一个问题是：OLV使患侧肺塌陷（肺无通气但有持续的血流灌注）可引起肺内分流出现低氧血症；高气道压力引起的呼吸机相关性肺损伤也同样让麻醉医生棘手；此外，在OLV后肺组织复原膨胀导致的呼吸机相关性肺损伤，出现炎症反应和组织损伤也不容忽视。因此，学者们在努力寻找更适合的通气模式，相对VCV而言，PCV则被广泛应用于OLV。

最近已有学者就OLV期间CVC和PCV的比较进行了系统回顾和荟萃分析[10]，他们分析得出：PCV在OLV期间有改善氧合的作用提供证据；较低的吸气压力在PCV中体现出明显的优势；在机械通气模式研究中，通气时间只有30min这个交叉点，通气的持续时间中更多的交叉点是必要的，以便可以充分体现出各个通气模式的优势。

同时，在OLV时气压伤与气道平台压（Plat）关系更紧密，而并非平均气道压（Pmean）。只要的OLV期间，Plat小于30cmH2O就不会引起急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ALV/ARDS）的进一步恶化。

2.3 在心脏直视手术中的比较

直视心脏手术中体外循环引起全身炎症反应综合征，患者呼吸系统疾病发病率较高，术中和术后通气策略可预防这些并发症并降低死亡率。

研究结果表明[11]在PCV组中，峰值吸气压力被调整到与相同的潮气量VCV组，发现在手术结束时PCV组氧合指数（PaO2/FiO2）高于VCV组，拔管时间和ICU停留时间也缩短，Pplat较低，Pmean较高，且两组术中血流动力学指标无差异。

在心脏手术中不管选择何种通气模式，关注的重点是平均气道压和氧合。

2.4 在俯卧位脊柱手术中的比较

在全身麻醉期间，特殊的外科手术体位(如俯卧位)使胸廓膨胀受限及腹部受压，可能相应的增加气道压力，降低肺和胸廓顺应性。

在侧卧位脊柱手术中PCV和VCV两种通气模式比较,Oznur等[12]不仅前述的参数做了比较，也对以前没有调查过的血液皮质醇和胰岛素等水平进行测试，结果示：PCV组术后氧分压(PaO2)和术中肺顺应性较高，术后血液皮质醇和血糖较PCV组低较高，术后胰岛素浓度两组无统计学意义。

3 展望

与VCV相比，PCV被大多数学者认为较优化的通气模式，一些研究认为这两种通气模式没有明显的差别，PCV可能导致潮气量和分钟通气量的变化[13]，PCV需要更多地操作，通气期间必须对潮气量进行密切观察，以免术中患者出现通气不足。虽然PCV可增加氧合指数，但改善的大小确实有限。不同的通气模式对术后肺部并发症评估的研究较少，一些研究不对这两组患者的术后住院时间、急性肺损伤的发生及死亡率等进行比较就得出结论是不合理的。

综述以上这些研究论证，PCV和VCV这两种通气模式究竟应该选择哪种，还需要做更广泛的研究。

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