详解骨质疏松（下）

文/中日医院风湿免疫科主任医师 吴东海

如何诊断骨质疏松症

临床上诊断骨质疏松症有两个标准：①出现脆性骨折；②根据骨密度测定。

1.脆性骨折

脆性骨折指非外伤或轻微外伤导致的骨折，这是骨强度下降的明确体现。发生了脆性骨折临床上即可诊断为骨质疏松症。

2.基于骨密度测定

基于双能X射线吸收光度计测定：参照世界卫生组织推荐的诊断标准。即骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1.0个标准差属正常；降低1.0～2.5个标准差为骨量减少；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松。骨密度通常用T值表示。T值=(测定值_骨峰值)/健康成人骨密度标准差。

哪些患者需要进行骨质疏松的筛查？建议符合下列任何一条者行骨密度测定。

●女性65岁以上，男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松的危险因素。

●女性65岁以下，男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素。

●绝经后或双侧卵巢切除的女性。

●有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人。

●各种原因导致性激素水平低下的男、女成年人。

●X线摄片已有骨质疏松改变者。

●接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。

●有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨矿代谢的药物史。

●IOF 骨质疏松症风险1分钟测试结果为阳性。

●OSTA 检测结果≤_1。

骨质疏松症的治疗

骨质疏松症的治疗可分为基础治疗和药物治疗，并根据病情分四种情况。①患者有脆性骨折或脆性骨折史，不管骨密度如何及有无危险因素，立即开始基础治疗及药物治疗；②患者有骨质疏松症(即T≤_2.5)，不管有无危险因素，开始基础治疗及药物治疗；③患者骨密度减低(即_2.5＜T≤_1.0)并有危险因素，立即开始基础治疗及药物治疗；④患者骨密度减低，并且无危险因素，可行基础治疗。前两种情况是患者已有骨质疏松症，治疗的最终目的是避免发生骨折或再次骨折。第三种情况是患者未达到骨质疏松症的诊断标准，但骨密度减低并有危险因素，因此按骨质疏松症治疗。第四种情况是患者仅有骨密度减低且无危险因素，可进行基础治疗。

基础治疗

基础治疗指征前面已经说过，治疗的内容如下。

1.调整生活方式 ①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。②适当日照和户外活动。运动有助于骨量的维持。绝经期妇女每周坚持3小时的运动，总体钙增加。运动有助于防止跌倒。③避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。

2.骨健康基本补充剂 ①改善营养：良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义，包括足量的钙、维生素D、维生素C以及蛋白质。②钙剂：从儿童时期起，日常饮食应有足够的钙摄入，钙影响骨峰值的获得。我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(毫克)元素钙量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600mg。③维生素D：成年人推荐剂量为200 IU(国际单位)/天，相当于5μg(微克)；老年人推荐剂量为400～ 800IU(10～ 20μg)/天；治疗骨质疏松症时剂量可为800～1200IU。有条件者可测定血清25OHD，建议老年人血清25OHD水平应为30ng/ml(纳克/毫升)，相当于75nmol/L(纳摩尔/升)以上，以降低跌倒和骨折风险。

药物治疗

用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为：抑制骨吸收药，包括二磷酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌激素；促进骨形成药，包括甲状旁腺激素、氟化物；其他类，包括钙剂、维生素D及活性维生素D，以及雄激素、生长激素、维生素K等。

抑制骨吸收药

1.双膦酸盐类可选择的药物有阿仑膦酸钠、唑来膦酸钠、利塞膦酸钠等。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，能特异性抑制破骨细胞介导的骨吸收，并增加骨密度。

2.降钙素类降钙素为一种肽类激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛，以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。鲑鱼降钙素皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次，也可制成鼻喷剂；鳗鱼降钙素肌肉注射。

3.选择性雌激素受体调节剂这是人工合成的一类结构类似雌激素的化合物，主要有雷诺昔芬及其一系列衍生物。该类药物能像雌激素那样作用于骨骼的雌激素受体发挥作用，而在乳腺、子宫等组织中产生与雌激素相反作用的物质，所以不仅能调节骨转换、提高骨密度和骨量、明显降低骨质疏松骨折发生率，而且对乳腺癌和心血管病有预防作用。雷诺昔芬每天推荐使用剂量为60毫克，连续治疗3年，可增加骨质疏松症患者骨密度1%～3%，减少脊椎骨折30%～50%。雷洛昔芬不适用于男性患者，正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病及需要长时间制动的患者应停药。

4.雌激素女性绝经后，内源性雌激素水平大大下降，不能抑制破骨细胞的“清除”作用，很容易发生骨质疏松症。雌激素可以减慢骨质被“清除”的速度，抑制骨吸收，保持钙盐平衡，从而保持骨质的稳定，所以临床上常用雌激素治疗绝经后骨质疏松症。国内外多项研究均表明，绝经后连续用雌激素比间断用药更有效；此外，疗程一般要在5年以上。在服药过程中，应该及时向医生咨询，随时调整用药。有雌激素依赖性肿瘤(如乳腺癌等)、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病和结缔组织病者禁用。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤以及有乳腺癌家族史者慎用。

促进骨形成药物

甲状旁腺激素能够有效促进骨骼重建、增加骨密度、降低骨折风险，其促进骨生成的作用可针对性地治疗绝经后骨质疏松。特立帕肽是人工合成的甲状旁腺激素的活性片段，已用于骨质疏松症的临床治疗。大量的研究显示，特立帕肽在各适应证人群中具有良好的疗效和安全性。特立帕肽的不良反应多表现为疼痛、呕吐、眩晕、高血钙及高尿钙。

骨质疏松症的联合用药

抗骨质疏松药物的联合应用较为复杂，要考虑到药物间的相互影响，目前尚需要大样本、长时间的临床研究来明确。

联合应用方案有两种形式，即同时联合方案及序贯联合方案。根据药物作用机制和各种药物特点，对联合用药暂时提出以下建议。

1.同时联合方案理想的联合治疗应该是两种或者两种以上的药物一起使用，能够产生尽可能多的叠加作用和协同作用，达到最大的疗效，即1＋1＞2。

①通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。②钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。③研究表明，女性激素替代治疗加用阿仑膦酸钠在增加腰椎部位骨密度方面具有协同作用；而在股骨颈和大转子部位的骨密度增加的结果不一。④抑制骨吸收和促进骨形成是防治骨质疏松症的两大基石。许多学者试图将两者联合用于治疗严重骨质疏松的患者，以取得最大的治疗效果。但现有的研究结果并不完全支持此种联合治疗。比如有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。

2.序贯联合方案临床实践中有人建议，在绝经早期使用雌激素替代治疗，之后再使用双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂或降钙素。但目前尚缺乏足够证据说明各种抗骨质疏松药物序贯应用的合理性。尽管该理论已经提出多年，但真正的临床实践却刚刚起步，未来的探索之旅仍充满了期待。(全文完)