谈腹股沟疝腔镜的腹膜外修补操作技术

陈双，李英儒

（中山大学附属第六医院 胃肠、疝和腹壁外科，广东 广州510655）

用腔镜技术进行腹股沟疝修补已有20余年的历史了，随着设备、技术的进步，腔镜下疝修补从视野、解剖层面及操作方法也完全不同于常规的开放手术[1-3]。从理念腔镜修补操作也不是对腹股沟管的修补，而是基于补片的修补（based on mesh repair）[4]。本文在总结了上千例腔镜腹股沟疝手术的基础上，提纲挈领的将TAPP的操作归纳为以下7个方面，以期对广大临床医生做好此类手术有所帮助。

1 放置套管及腹腔探查

常规采用三孔法：脐上或脐下放置10～12 mm套管作为观察孔，在脐水平、腹直肌外缘放置另2个5 mm套管。建立CO2气腹（压力12～13 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。进入腹腔后，辨认前下腹壁5条由脐向下纵行皱襞。5条皱襞分别为：脐正中皱襞、两侧的脐内侧皱襞及血管皱襞。探查腹壁及确认疝的位置、大小，以及回纳疝内容物。

2 腹膜切开

可形象比喻为“划眉毛”。即在疝环上方1～1.5 cm处切开腹膜（操作层面位于腹横筋膜与腹膜之间，不切开腹横筋膜），外侧接近髂前上棘，内侧不要超过脐内侧皱襞（图1）。腹膜的切入点最好位于脐内侧皱襞外侧，用左手向内侧牵拉腹膜，电钩轻点烧破腹膜后，向下牵拉充分气化腹膜前间隙，避免损伤腹壁下血管，然后向外侧继续弧形切开腹膜。整个外形像在疝这个眼上划了一道“眉毛”。

图1 左手牵拉脐内侧皱襞，在疝环上方1～1.5 cm切开腹膜Figure 1 Pulling the medial umbilical folds with left hand,and incising the peritoneum at 1-1.5 cm above the inner ring

3 腹膜前间隙的游离

不急于做疝囊的分离或处理，而是先分离疝囊两侧的间隙。内侧为Retzius间隙（耻骨后膀胱间隙），外侧为Bogros间隙（腹股沟腹膜前间隙）。分离Retzius间隙的标志为可见白色Cooper韧带和耻骨联合。但要注意在耻骨梳韧带上有时会有1根血管跨过耻骨弓，称为死亡冠。向外侧游离Bogros间隙时可见髂耻束。两个间隙分离后，疝囊就像一座被立起的小山头，称为“立山头”。

4 游离疝囊及处理

这一过程可称为“拉山头，走山嵴”。左手、右手分离钳交替牵拉疝囊，向疝囊远侧推拉分离（如果疝囊过大，可将疝囊在内环处向远侧游离2.5 cm左右，行“T”型切开），左手拉住疝囊犹如拉一座山头一样向左或向右以显示疝囊的下界。避免损伤输精管及精索。如同走“山嵴”一样，沿疝囊顶端，尽可能见到疝囊的尽头，完整分离疝囊（图2）。对于直疝疝囊，一手拉疝囊，一手向反方向做对抗牵引即可分离疝囊，除了完全游离回纳外，还需将“假疝囊”（即腹横筋膜）拉出，并与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，或缝合，以减少术后血清肿的形成。

图2 左右手交替牵拉疝囊，寻找疝囊顶端Figure 2 Pulling the sac by using the right and left hand alternately for fi nding the terminal

5 精索去腹膜化

以往译为精索腹壁化（parietalization）[5]。将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管分离5～6 cm，在这过程中需要切开间隙韧带，打通2个间隙。精索腹壁化后可清楚看到Doom三角和疼痛三角。

6 放置补片与固定

腔镜下疝修补无论是TEP还是TAPP都是基于补片的修补，补片要足够大，覆盖肌耻骨孔的3个可能存在的缺损。补片的选择建议使用8 cm×14 cm补片，完整覆盖肌耻骨孔。补片上方要覆盖联合肌腱约2 cm，外侧要至髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上。

7 缝合腹膜及拔除套管，关闭穿刺孔

腹膜的缝合，主要是左右手间的连贯配合，一般是由右向左，由下至上的缝合。用3～4 cm带线直针（一般可将3-0带线弧形针拉直）。左右手的配合是：右手持针，不需转腕，左手抓住腹膜靠近右手持针，即“右手不动左手动”（图3）。左手抓住腹膜边缘按下去，右手将针交至左手钳中，左手带针出腹膜，再交至右手的针持上、抓紧。动作要连贯，一般缝合3～4针后向左侧拉紧缝线，最后1针缝完后将线打结。手术结束后，拔掉两侧穿刺孔，检查有无出血。缓慢放气让补片与腹壁贴紧。

图3 左右手配合，从下向上，自右向左缝合腹膜Figure 3 Closing the peritoneum from the inferior toward the superior and from the right side toward the left side by the cooperation of the left and right hand

以上7个方面是以笔者数千例腔镜下TAPP的基础上总结归纳的，简称“七步法”。通过七步法设定腔镜下的工作场景，左右手的位置及相互关系，研究分析镜头的位置及旋转镜头对手术野的观察角度，从而提高了手术效率，降低手术操作难度。通过多期的腔镜技术操作学习班实践证明，“七步法”是一套行之有效的方法，值得推广应用，以提高我国基层医院腔镜疝手术操作。

[1]EU Hernia Trialists Collaboration.Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trials[J].Br J Surg,2000,87(7):860–867.

[2]Schmedt CG,Sauerland S,Bittner R.Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Surg Endosc,2005,19(2):188–199.

[3]Novitsky YW,Czerniach DR,Kercher KW,et al.Advantages of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy in the evaluation and management of inguinal hernias[J].Am J Surg,2007,193(4):466–470.

[4]McCormack K,Scott NW,Go PM,et al.Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,(1):CD001785.

[5]Moldovanu R,Pavy G.Laparoscopic Transabdominal Pre-Peritoneal (TAPP) procedure - step-by-step tips and tricks[J].Chirurgia (Bucur),2014,109(3):407–415.