如何有效防控医疗保险费用的过度产生

何恒波+谢姗

（湘潭医卫职业技术学院）

【摘要】本文从保险公司角度出发，针对商业医疗保险费用虚增，医疗机构、出险人、保险代理人三者基于各自利益，在出险人诊疗过程中产生过度行为。保险公司对三者采取相应的防控措施，与此同时，政府应规范保险法律环境，建立保险监管部门，共同有效防治医疗保险费用过度产生。

【关键词】医疗保险费用 过度诊疗 健康数据库系统

商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。它是由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。投保人依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。基本医疗保险和商业医疗保险并不冲突。国家的医保能给人们实际的报销比例是35%—65%之间，差不多还有一半的医疗费用要个人承担，而商业医疗保险就是对医保剩余的部分进行赔付。现代居住环境的日益恶劣，人们对于自身健康的重视，基于今后医疗支出的谨慎考虑，缴纳商业医疗保险的费用可以接纳。各方面因素，人们愿意投入一定费用，用于商业医疗保险。

在商业医疗保险中，主要涉及三方当事人：保险公司、医疗服务提供机构（简称医疗机构）、保险主体（即保险事故发生的出险人，患者）。三方当事人之间主要存在两种关系：一种是医患关系，保险主体发生医疗保险责任事件时，在医疗机构就诊，医疗机构根据出险人的疾病或事故情况进行临床医疗诊断，采取相应治疗技术，收取各项诊疗费用、药品费用、住院服务费用等等。第二种是保险关系，保险主体根据自身情况（包括身体健康状况、社会基本医疗保险购买情况、个人需求等）购买商业医疗保险险种，保险公司对保险主体发生保险承保范围内的事故进行责任赔偿，具体赔偿范围根据险种来确定，必需的诊疗费用、药品费用、住院服务费用是在其赔偿范围内的。第二种保险关系衍生出了保险代理人与保险主体之间的关系。保险代理人为了与保险主体之间建立良好的个人关系，拓展今后的保险业务范围，有时会利用自己的专业保险知识帮助其获取更多的保险赔偿。在商业医疗保险中，产生过度医疗愿望的主体主要是医疗机构和出险人本人。

1.从医疗机构来说，对于出险人病情或事故的医疗诊断，应采取何种医疗技术、药品、服务，具有完全的信息优势。医疗机构基于利益驱动，存在提供过量诊疗的倾向，还可能诱导出险人产生额外需求的动机。

2.从出险人自身来说，希望通过医疗机构得到身体康复的目的，也会希望对于非保险责任事故范围内的身体其他疾病进行便利治疗。

因此，在治疗期间，基于共同的利益，医疗机构和出险人相互配合。出险人要求医疗机构所提供费用尽可能压缩自负部分，对可通过医疗保险补偿部分则不会进行限制；相应地，医疗机构只要实现治疗目的，更倾向采取过度诊疗的做法，从而获取在医疗保险中的最大利润。医疗机构采取过度医疗，从医疗保险中所获得的费用，其实是对社会财富的一种转移，把保险赔偿费用从社会资产中转移到医疗机构内部。

本文主要研究当医疗机构、保险主体、保险代理人为各自利益目的，产生默契，互相配合，在诊疗过程中，采取过度的医疗诊治措施，开出过量的诊疗药品，提供过度的医疗服务，从而导致医疗费用虚增，商业医疗保险赔偿虚增的做法下，保险公司如何采取有效措施进行防控。

1.从保险主体方面进行防控。一是建立保险主体的健康数据库资料。在保险主体购买医疗保险时，保险公司会要求其进行健康检查。保险公司对经查核后的检查结果应以数据的形式建立个人健康数据库。二是及时核查出险人的保险责任事故。当保险主体一旦出险，应及时报保险公司，保险公司应及时出险，对出险人的事故情况进行具体了解。三是聘请专业人士对出险人的事故情况进行合理有效的医疗诊断，并善意告知出险人。此外，根据出险人入险时建立的个人健康数据，较为清晰的分开保险责任事故和非保險责任事故的界限。出险人若是要求医疗机构对其采取便利治疗，保险公司不负担除保险责任事故以外的费用赔偿。

2.从医疗机构方面进行防控。一是建立与各医疗机构的稳定联系，包括与医疗机构沟通、与医生沟通，及时准确了解医疗机构对出险人提供的诊疗技术、药品、服务是否得当。另一方面，与医疗机构一起，实现出险人的健康数据资料共享。出险人入险时建立的个人健康资料，在现在“互联网+”的时代，保险公司可尝试投资开发这一方面的数据库资源。这样，医疗机构既能对出险人的健康数据溯源了解，节约某些身体检查的时间和费用，更快做出正确的诊疗判断；保险公司也能通过数据库资料随时查核医疗机构的诊疗进度和做法，调控医疗保险费用。

3.加强对保险代理人的内部管理。保险代理人是保险公司的内部员工，他的薪酬奖励很大一部分来自个人的保险业绩。保险公司进行有效的内部管理、培训，应树立保险代理人正确的工作价值观，要求保险代理人认知与投保人的共同保险欺诈行为是短利行为，应基于工作的长远发展，做好与投保人的沟通工作，引导投保人采取正确合理的诊疗措施。保险公司应建立科学的奖惩制度，把医疗保险是否存在过度诊疗纳入对保险代理人的综合评定项目中。对保险代理人与投保人的沟通引导工作开展得好的情况予以奖励；与投保人存在恶意勾结事实的，应根据惩罚制度进行处理。

医疗保险费用的控制离不开政府的力量。

国家应建立和完善医疗保险法律环境，并做好机构建设。医疗保险目的是让公民享有必要的医疗服务，而不至于承受过重的家庭经济负担。保险的初衷是“人人为我，我为人人”。医疗机构、出险人、保险代理人因其自身的利益驱动，相互配合采取过度医疗诊治，从中获得不当得利，显然违背保险产生的初衷。我国应向其他先进国家学习，以立法的形式，建立健全关于保险诈欺等法律制度，加强防控医疗保险乃至其他险别的欺诈行为。

此外，国家还可成立由保险、医疗等行业专家，类似保监会、审计局等职能的组织，对于医疗机构开展定期、不定期的监查。发现过度医疗属实的医疗机构，要求限期改正；对其负责人采取问责制，从而促使医疗机构内部建立过度医疗查核制度。

参考文献：[1]林源.（2010）国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J].保险研究，2010（12）

[2]温小霓.（2006）社会医疗保险风险研究[D].西安电子科技大学博士论文，2006理，2009（7）12-14