多年痛经 竟是腺肌病作怪

艾星子·艾里

专家简介

艾星子.艾里 同济大学附属第一妇婴保健院妇科主任医师、教授、博士生导师，上海市医学会妇产科学分会内异症学组副组长。擅长子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤等各种妇科良性疾病的诊治。

专家门诊：周一、周五上午（东院），周三全天（西院）

生活实例

我今年38岁，被痛经折磨了七八年，最近终于获得重生。以前每到月经期，我就痛得死去活来，辗转就医好多次效果都不好，只好吃止痛药。因为这个毛病，一直没能怀孕。半年前我再次就诊，经详细检查后被明确诊断为子宫腺肌病，综合了我的情况，医生建议进行高强度聚焦超声治疗。手术后，我不仅摆脱了痛经，也有了生育的希望，目前正在备孕中。

医生的话

很多女性都曾经或正在饱受痛经之苦。与经期轻度不适不同，痛经是指经期疼痛影响了正常活动，需要药物治疗，常表现为下腹绞痛并伴有下背部痛、恶心、呕吐、头痛或腹泻。痛经可分为原发性和继发性。原发性痛经表现为周期性月经期疼痛，没有器质性疾病；继发性痛经常见于子宫内膜异位症、子宫腺肌病及盆腔炎性疾病。因此，继发性痛经常伴有其他症状，如性交困难、排尿困难、异常出血、子宫肌瘤或不孕。某些原发性痛经可以自愈，无需过多治疗。但对于继发性痛经，治疗子宫腺肌病、子宫内膜异位症等疾病很关键。

病因：内膜“扎根肌层”

顾名思义，子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成的弥漫或局限性病变，是一种妇科常见病，常常会导致继发性痛经、月经量增多、流产、不孕等症状，严重影响女性身心健康。子宫腺肌病过去多发生于40岁以上经产妇，近年来呈逐渐年轻化趋势，可能与剖宫产、人工流产等手术的增多相关。

子宫腺肌病的病因至今不明，目前的共识是，因为子宫缺乏黏膜下层，子宫内膜的基底层细胞增生、侵袭到子宫肌层，周围肌层细胞代偿性增生而形成病变。而引起子宫内膜基底层细胞增生、侵袭的因素，可能有遗传、子宫损伤、高雌激素血症和高泌乳素血症、病毒感染、生殖道梗阻等。

症状：月经失调、痛经常见

约35%的子宫腺肌病患者无明显症状，有症状的主要表现为月经失调和痛经。

月经失调 40%～50%的患者主要表现为经期延长、月经量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因子宫体积增大、子宫腔内膜面积增加及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩所致，严重者可发生贫血。

痛经 约25%的患者主要表现为痛经，进行性加重。疼痛常在月经来潮前一周出现，经期结束后，痛经即缓解。这是因为，月经来潮时，子宫肌层内的异位子宫内膜在激素的影响下充血、肿胀、出血，使子宫肌层扩张，引起剧烈疼痛。

子宫腺肌病的病灶有弥漫型和局限性两种，后者被称为子宫腺肌瘤。妇科检查发现，患者子宫常均匀增大呈球形；子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节，子宫常与周围器官组织（尤其是后面的直肠）粘连而活动度较差；临近经期，子宫有触痛感；经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更明显；经期后，子宫缩小。这种周期性出现的体征改变是诊断本病的重要依据之一。15%～40%的患者合并子宫内膜异位症，约半数患者合并子宫肌瘤。

确诊：影像学检查最常用

根据典型病史及体征，即可对子宫腺肌病做出初步诊断，确诊需进行组织病理学检查。影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。阴道超声检查敏感性达80%，特异性达74%，较腹部探头准确性高。磁共振可在术前客观地了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高，这在监测疗效上有一定价值。

子宫腺肌病与子宫肌瘤发病群体相同，临床表现相似，故易将子宫腺肌病误诊为子宫肌瘤，误诊率可达32%。另外，子宫腺肌病常合并子宫肌瘤，所以B超等影像学手段常仅报告子宫肌瘤而忽略了对子宫腺肌病的诊断，漏诊率可达33.9%。

治疗：因病情、患者需求而异

对症治疗 症状较轻、仅要求缓解疼痛，尤其是近绝经期的患者，可以选择在痛经时服用非甾体抗炎药。因为异位的子宫内膜在绝经后会逐渐萎缩，疼痛在绝经后疼痛会解除，无需手术治疗。

假绝经疗法 注射GnRHa（促性腺激素释放激素类似物）可以使体内的激素水平达到绝经状态，从而使异位的子宫内膜逐渐萎缩，起到治疗作用。此方法又称“药物性卵巢切除”或“药物性垂体切除”。一般用药3～6周，血清雌激素就达到去势（绝经）水平，可使痛经缓解。应用GnRHa还能使子宫明显缩小，可以作为一部分病灶较大、手术困难患者的术前用药，等到子宫变小后再手术。但是长期应用GnRHa会出现更年期症状，所以在应用3个月后宜补充雌激素。目前，GnRHa主要用于术前缩小病灶及术后减少复发。

假孕疗法 部分学者认为，口服避孕药或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩，从而起到控制子宫腺肌病发展的作用。含孕激素的宫内节育器，可在子宫局部持续释放高效孕激素，也可控制病情。

手术治疗 手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即子宫切除术，适用于年龄较大、无生育要求的患者。保守手术包括腺肌病病灶切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术，以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。

高强度聚焦超声治疗 又称超声聚焦刀，将超声波直接聚焦在子宫内膜异位处，利用超声波产生的高能量对异位内膜组织进行治疗。这种方式无创，副作用小，可避免手术引起的瘢痕和脏器粘连，对痛经有不同程度的缓解。治疗3个月后，配合使用含孕激素的宫内节育器，可有效防止复发。适用于育龄期及不愿手术的患者。

Tips：缓解痛经三招

1.知己知彼，百战不殆 要对自己的痛经有基本而客观的认识。若是原发性痛经，应减轻思想负担，减轻经前和经期紧张。因为紧张情绪本身就會引起前列腺素升高，加重疼痛。若是继发性痛经，应在治疗原发病的基础上做长期的疼痛管理，从思想上做好与痛经“斗智斗勇”的长期计划。

2.欲练神“宫”，必先自“强” 规律生活、合理饮食、适当运动、劳逸结合、睡眠充足等，是健康的基本要求。在此基础上，经期注意卫生和保暖，衣着尽量宽松，避免精神过度紧张及寒冷刺激，减少焦虑和抑郁等不良情绪，也有助于缓解痛经。此外，平日多进行散步、慢跑、跳舞、健身操等运动，不仅可以增强体质，还能降低交感神经张力，松弛平滑肌，增加子宫供血量和血流速度，有利于子宫代谢产物的排泄，缓解痛经。

3.热饮热敷，适时巧用 痛经时，喝点热水、热牛奶等，可以起到舒张血管、对抗前列腺素收缩血管的作用。用热水袋温敷腹部、按摩腹部（动作要轻柔），也可缓解疼痛。