开郁导滞法在内障眼病的运用

邢晓青++吕海江

【摘要】中医眼科对于眼病的辨证论治多种多样，有五轮辨证、八廓辨证、内外障辨证等。眼病的内外障辨证论治首先要分清内障和外障。内障眼病泛指瞳神疾病，多因久病生郁，久郁生病，发病缓慢，病势缠绵，病程长。治宜开郁导滞以调整脏腑、经络、气血、阴阳，使之相对平衡。

【关键词】内外障，内障眼病，开郁导滞

【中图分类号】R276.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）04-0088-02

Abstract：

Keywords：

内外障是中医眼科对眼病的一种分类方法。最早论述内外障内容的可能是晚唐 《刘皓眼论准的歌》[1]，南宋初步形成了内外障学说并使中医眼科由此走向独立发展的道路。

内外障学说以病变部位和证候特点为依据，将眼病分为外障、内障两大类。它是阴阳学说在眼科领域的运用，对眼科临床具有重要的指导意义。内外障学说的“障”有阻隔遮蔽之义， “隔也”、“界也”（这是 《说文》与《广韵》对 “障” 的诊释），《审视瑶函》 云：“障者遮也， 如物遮隔，故云障也，内外障者，一百零八证之总名也。”内、外障之说源于《灵枢·大惑论》：“是故瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳也。故阴阳合传而精明也。”[2]

1内障眼病与郁的关系

内障眼病是指瞳神疾病，泛指发生在黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织的病变。内障眼病多发病较缓，病势缠绵。内障眼病自觉症状多有视觉变化，如视力下降、视物昏蒙、眼前黑花飞舞，或视物变形、变色，视灯光周围有虹晕等[3]。 常见病因有七情内伤、饮食失节、劳逸过度、气血两亏、阴虚火旺、外障眼病之邪毒入里等。而七情中郁与眼病的关系最为密切。郁有郁之不得发越之意，见于《赤水玄珠·郁证门》。朱丹溪曰：“大抵诸病多兼郁，故凡病必兼郁治”[4] 。眼科大家张望之先生在《眼科探骊》中说过眼病的治则首先要分清内障和外障，并認同朱丹溪“诸病多郁”之说，并在此基础上开创性地提出了开郁导滞的方法治疗内障眼病的独特思想。开郁导滞法最早源于《审视瑶函》开导之后宜补论，“人之六气不和，水火乖违，淫亢乘之，血之衰旺不一，气之升降不奇，荣卫失调，而为人害也。盖有其阴虚火旺，炎炽错乱，不循经络而来，郁滞不能通畅，不得已而开郁导滞，以泄其淤，使无胀溃损目之害，其理与战法同。” 其中指出了由于阴虚火旺引起的瘀滞不通，须用开郁导滞法治疗以降低对眼的损害。

张望之先生认为：“气血充活则神魂安定，阴平阳秘，不但腠理固密，外邪不侵而且内风不起，痰火不生。”并根据“一有怫郁，诸病生焉，遵内经目郁达之，火郁发之”的理论思想，将开郁导滞法解释为发散、开结、疏泄、渗利、通经、活络等多种方法综合运用，并制定了“开郁导滞首施方”（当归、川芎、香附、桃仁、茺蔚子、熟地、黄芪、甘草）。 其方义为：方用味甘温通、辛热走散、调气补气之当归以冲和肝血；佐以味厚气雄、走窜升散之川芎载归上行而荣目；并用香附开气滞，桃仁破瘀血，熟地补精血；茺蔚子协同诸药入肝行气以和血。血和气行则肝无郁患，功能（疏泄、升发）正常，目疾不生。更有甘草和药健中；黄芪补气以助诸药之力。合为开瘀导滞、通窍明目之良剂，治疗内障诸症之主方[5]。

2案例例举

21视瞻有色余某某，女，37岁，2015年6月3日初诊。于1周前无明显诱因出现左眼视力下降伴变形症状，眼部检查：视力右眼10 左眼03，双眼结膜无充血，角膜透明，前房常深，瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，晶体透明，玻璃体透明，左眼视盘边界清，色淡红，网膜未见明显出血，黄斑区水肿，中心凹反光消失。OCT结果示：右眼黄斑区神经上皮隆起，其下可见无反射的液性暗区。并伴有胸胁胀痛症状，舌红苔黄，脉弦。西医诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。中医诊断为肝经郁热型视瞻有色。以疏肝解郁、清热利湿为治则，选用开郁导滞首施方加减。药用：酒当归15g，川芎10g，炒桃仁10g，红花10g，醋香附20g，郁金12g，茺蔚子20g，泽泻15g，炒白术12g。7剂，每日1剂。

二诊：服上药后，视力右眼10 左眼05，自觉视物变形好转。原方去郁金加黄芩10g。

三诊：上药服用7剂，视力右眼10 左眼06，自觉视物变形明显好转。上方去黄芩、泽泻加熟地20g。

四诊：上药服用7剂，左眼视力恢复至08，自觉视物变形基本消失。眼底检查黄斑区中心凹反光区正常。

22视瞻昏渺荆某某，男，57岁，2015年9月8日初诊。患者于1年前无明显诱因出现双眼眼视力下降伴视物变形，曾先后7次在外院行玻璃体腔雷珠单抗注药术。视力：右眼01 左眼03，待矫正。双眼晶体轻混，玻璃体轻混，双眼视盘边界清，色淡红，黄斑区可见片状出血、渗出及水肿，部分可见瘢痕形成。舌质淡，苔薄白，脉细滑。西医诊断为湿性年龄相关性黄斑变性。中医诊断为视瞻昏渺，方选活络散结汤合开郁导滞首施方加减。药用：茜草20g，当归15g，川芎10g，炒桃仁10g，红花10g，醋香附20g，白及10g，川牛膝20g，茺蔚子20g，三七粉5g（冲服）。10剂，每日1剂。

二诊：服上药后，视力右眼015 左眼03，自觉视物变形稍好转。上方继服10剂。

三诊：服上药后，视力右眼012 左眼04，自觉视物变形好转。上方去茜草、牛膝加太子参20g，五味子15g。

四诊：上药服用10剂，视力右眼015 左眼05，自觉视物模糊症状好转。眼底检查黄斑区出血部分吸收，水肿减轻。上方继服半个月，每半个月复诊1次，随时调整用药。

23络瘀暴盲马某某，女，74岁，2015年10月20日初诊。患者于1月前无明显诱因出现左眼视力下降伴眼前黑影症状，既往有高血压病史20年，冠心病病史40年。视力：右眼05 左眼015，待矫正。双眼晶体混浊，玻璃体混浊，左眼视盘边界清，色淡红，网膜颞上支静脉呈火焰状出血，波及黄斑区。舌质暗红，苔微黄，脉沉细而数。西医诊断为视网膜分支静脉阻塞。中医诊断为气滞血瘀型络瘀暴盲。以凉血止血、化瘀导滞为治则，选用宁血汤合开郁导滞首施方加减。药用：仙鹤草20g，旱莲草15g，酒当归15g，炒桃仁10g，红花10g，醋香附20g，白及10g，泽泻15g，炒白术12g。10剂，每日1剂。

二诊：服上药后，视力右眼05 左眼015，自觉视物模糊稍好转。在原方基础上加丹参20g。

三诊：上药服用10剂，视力右眼05 左眼03，自觉视物模糊症状明显好转，但仍有黑影。上方去白及加茺蔚子20g。

四诊：上药服用10剂，左眼视力恢复至04，自觉视物模糊症状好转，眼前黑影变小。眼底检查左眼视网膜静脉出血已部分吸收。继服上方1个月，以善其后。

24视一为二董某某，女，60岁，2016年5月8日初诊。双眼复视1个月。视力：右眼05 左眼08。双眼晶体混浊，玻璃体混浊，右眼内斜10°，舌质淡红，苔薄黄，脉细。西医诊断为非共同性斜视，中医诊断为视一为二。患者年老肝肾精血亏虚，脑气不足，髓海失养，则目中精气散乱，精散则视歧，故辨证属肝肾亏虚证。方选八珍汤合开郁导滞首施方加减，药用：党参20g，何首乌15g，熟地20g，当归15g，茺蔚子15g，女贞子30g，醋香附12g，郁金12g，生甘草6g。10剂，每日1剂。

二诊：服上药后，自觉复视症状稍好转。在原方继服20剂。

三诊：服上药后，症状明显好转，原方继服30剂，不适随诊。

3结语

内障眼病的辨证，要病证结合，充实辨证依据。目在中医辨证理论的基础上，辨病性、辨病位，确定证名，并结合现代诊疗技术取得的结果和科研成果，充实证的内涵。辨病与辨证结合、宏观辨证与微观辨证结合，逐步形成眼底病的精气血津液辨证体系。

内障眼病，多因久病生郁，久郁生病。目为肝窍，肝与眼病有直接密切的关系。因为肝主疏泄，性生发，喜条达，恶抑制，肝血旺则目得其所养，若肝之气血失调，则目失清明[6] 。而《审视瑶函》中也指出“真血也，即肝中升运滋目经络之血也。”[7] 因肝失疏泄则胃气上逆、肺不清肃、水火不能相济，故而它脏引起目病亦与肝密切相关。开郁导滞法立论于此，故能开郁驱邪，疏通瘀滞，调畅全身气血运行，通窍明目，而治内障诸眼疾。参考文献

[1]肖国士.内外障学说简史[J].云南中医学院学报，1991，14（3）：10-12.

[2]彭清华.中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：34.

[3]张励.眼科内外障病机的特点及分析[J].中国中医眼科杂志，2013，23（2）：86-87.

[4]卢丙辰.张望之老中医从郁论治水轮病经验[J].新中醫，1982，9（1）：6-9.

[5]张望之.眼科探骊[M].河南：河南科学技术出版社，1982：43-44.

[6]赵爱红，李世洋，肖建和.开郁导滞法治疗内障眼病的临床研究[J]实用内科杂志，2008，20（8）：17-20.

[7] 傅仁宇.审视瑶函[M].上海：上海人民出版社，1977：61.