iRoot SP一次性根管治疗前牙窦道型慢性根尖周炎疗效观察

李响 蔡兴伟 何鑫 张娜

根管治疗成功的关键，是合格的根管预备、严格的根管消毒和根管充填。因根管解剖结构等诸多原因，手术者很难将上述各步骤均做到完美，根管充填材料持续的杀菌、抑菌作用可以弥补根管预备、消毒和充填中的不足。窦道型慢性根尖周炎是根尖周的慢性化脓性炎症，病情迁延时间长，根管内细菌复杂，往往需要采用根管封药的方式杀灭根管中的细菌，这无疑延长了治疗时间，术后疼痛的控制和远期的疗效也一直是学者们关注的重点。笔者采用iRoot SP对120 例前牙窦道型慢性根尖周炎患者进行一次性根管充填，取得了良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院门诊2014- 03～2015- 03前牙窦道型慢性根尖周炎患者240 例，男118 例，女122 例，年龄23～56 岁，平均(42.69±3.25) 岁。患牙240 颗，其中上前牙105 颗，下前牙135 颗。就诊前均有不同程度的叩痛，且反复发作，根尖区有牙龈窦道，病程3 个月～1 年。引起窦道的原因：龋齿导致死髓牙50 颗，前牙外伤导致死髓牙16 颗，树脂充填治疗后134 颗，根管治疗不完善40 颗。纳入标准：①前牙窦道型慢性根尖周炎无急性发作者；②X线显示牙槽骨吸收不超过根尖1/3；患牙根尖周低密度影直径不超过5 mm，松动度不超过Ⅱ度。排除标准：患牙合并根尖囊肿，参加本实验一周内使用抗生素，妊娠及全身系统疾病。所有患者均被告知治疗过程，能够按时随访复查，并签署知情同意书。符合条件的240 例患者随机分成观察组和对照组，每组120 例，2 组患者之间性别，年龄，身体状况无统计学差异，具有可比性。

1.2 材料设备

Er：YAG/Nd:YAG双波长M021- 3AF/3激光治疗仪(Fotona Fidelis，Slovenia)；iRoot SP(Innovative BioCreamix Inc,加拿大)；AH- plus糊剂(Dentsply公司，瑞士)；ROOT ZX根管长度测量仪(森田公司，日本)；ProTaper旋转镍钛挫(Dentsply/Maillefer公司，瑞士)；X- Smart扭力马达(Dentsply公司，美国)；System B、Obtura热牙胶充填系统(Analytic公司，美国)；橡皮障(Hygenic公司，美国)；0.06锥度牙胶尖和纸尖(天津达雅鼎医疗器械有限公司)；10#和15#手用不锈钢K挫(Dentsply公司，瑞士)。

1.3 操作方法

术前拍X线片，了解患牙根尖周情况，安装橡皮障，常规开髓，拔髓，采用10#k和15#k挫插入根管作初步探查，根管测量仪确定工作长度。使用ProTaper镍钛机用挫采用冠向下法进行根管预备至F2。每一挫预备后使用2%次氯酸钠溶液和17%EDTA溶液交替冲洗，纸尖吸干，并用脉冲Nd:YAG激光治疗仪根管消毒(参数设置：SSP模式，1.5 W，20 Hz),将光纤插入至根尖孔上方1 mm处，尖端尽量朝向根管壁自下向上提拉照射反复4 次，每次5 s，每次间隔5 s。观察组采用iRoot SP以热牙胶连续波垂直加压技术充填根管。首先选择比工作长度短5 mm且无约束力的0.06锥度携热器工作尖，然后选择0.06锥度的主牙胶尖，尖端调整至距工作长度0.5 mm时回拉有阻力，将所选取的主牙胶尖蘸取一定量的iRoot SP放入根管内，携热器工作尖加压加热，进入根管内距工作长度5 mm处，停留10 s，再次加热1 s，迅速取出工作尖，垂直加压器加压，热牙胶回填，直至距根管口2 mm处。对照组采用AH- plus糊剂以热牙胶连续波垂直加压技术充填根管，方法同实验组。拍X线片确定根尖充填部位和密实情况。标准为充填严密，距根尖0.5～2.0 mm为恰填，否则重新进行根管充填。常规磷酸锌水门汀垫底后使用3M公司Z350纳米树脂进行充填。2 组患牙均先采用阿替卡因肾上腺素注射液局部麻醉，然后以牙周探针探通窦道，再用小刮勺去除根尖肉芽组织，用3%过氧化氢和生理盐水交替冲洗窦道。术后48 h，10 d，1 年后复诊进行观察。所有操作由同一医生完成。

1.4 评定标准

1.4.1 术后48 h疼痛情况评定标准 重度反应：出现自发痛，叩痛明显，根尖区肿胀，有按压痛或窦道流脓；轻度反应：出现轻微不适，叩有不适感；无反应：无任何症状。

1.4.2 术后10 d窦道愈合情况评定标准 成功：窦道口无红肿，无渗出，无压痛，探针不能探入；改善：窦道口仍有轻度红肿，少量渗出，轻度压痛，探针能探入但深度变浅；无效：窦道口仍红肿流脓，压痛明显，探针仍能探及根尖。

1.4.3 治疗1 年后疗效评价 成功：患牙咀嚼功能正常，无不适及叩痛，根尖区牙龈无红肿及窦道，X线片显示原有根尖区的低密度影像消失，牙周间隙恢复正常，硬骨板完整；改善: 患牙咀嚼功能正常，无不适及叩痛，根尖区牙龈无红肿及窦道，X线片显示原有根尖区的低密度影像明显缩小或有恢复趋势，但未完全消失；失败：患牙无咀嚼功能，出现自发性疼痛或叩痛，根尖区牙龈红肿甚至出现窦道，X线片显示原有根尖区的低密度影像不变或变大。

1.5 统计方法

使用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料采用例(百分率)表示，行χ2检验，以α=0.05为作为检验水准。术后48 h反应率=(重度+轻度)/本组总数×100%；术后10 d窦道愈合情况及1 年后疗效有效率=(成功+改善)/本组总数×100%。

2 结 果

2.1 根管治疗术后48 h疼痛反应情况

观察组术后48 h反应率低于对照组，2 组数据之间差异有统计学意义(χ2=4.313,P=0.038)(表 1)。

表 1 术后48 h疼痛反应情况

注： ①与对照组比较，P<0.05

2.2 术后10 d窦道愈合情况

观察组术后10 d窦道愈合情况优于对照组，2 组数据之间差异有统计学意义(χ2=4.630,P=0.031)(表 2)。

2.3 术后1 年疗效

术后1 年共复诊231 例患者，观察组失访4 例，对照组失访5 例，2 组疗效相同，2 组数据之间无统计学差异(χ2=1.192,P=0.275)(表 3)。

表 2 术后10 d窦道愈合情况

注： ①与对照组比较，P<0.05

表 3 术后1 年疗效

注： 组间比较，P>0.05

3 讨 论

窦道型慢性根尖周炎是临床上比较棘手的问题，是指慢性牙槽脓肿并发牙龈窦道，感染源主要是以厌氧菌为主的根管内混合感染，此类根尖周病变通常存在根管内和根尖周2 个感染病灶，目前临床上通常采用根管内封药的方式来消除根管内感染，采用窦道冲洗上药，搔刮术来控制窦道内的细菌，对于顽固性窦道型根尖周炎通常采取根尖外科手术的方式破坏根尖生物膜，从而控制感染。在此过程中，存在疗程较长，就诊次数多，患者要忍受术后疼痛等不足。

随着根管消毒技术和根充材料的发展，一次性治疗窦道型慢性根尖周炎成为可能，由于一次性充填省略了根管封药这一步骤，这就要求在治疗过程中更严格的根管消毒以及更具优势的根管充填材料。近年来，有学者将Cortisomol糊剂用于窦道型根尖周炎一次性根充，取得了良好的效果。丁咏等[1-2]通过对100例患者进行观察，发现窦道型慢性根尖周炎进行一次性根充术后疼痛和临床疗效与常规根管治疗术相同，且窦道闭锁时间短。孙力等[3]认为对窦道进行简单的处理非常必要。但也有学者[4]认为窦道型根尖周炎的治疗并不需要做根尖周手术，也不需要窦道刮治，烧灼。根充后2～3 周窦道消失，6 个月后X线片检查可见到根尖稀疏区消失。一旦清除根管内的病原刺激物，根尖周组织受到的损害是可以修复的。现代研究发现，根管治疗中，根管预备和根管消毒均不能保证根管内细菌及其毒力的完全消除，根管不需要再消毒到无菌后才充填根管，根管充填材料不仅有堵塞作用，还要有缓慢而持续的消毒作用，消除根管内残余感染，促进根尖周病变的愈合[5]。

iRoot SP是一种不含铝的硅酸盐生物陶瓷材料，主要成分是硅酸钙、磷酸二氢钙、氢氧化钙、氧化锆等，具有良好的抗菌性、阻射性、封闭性、化学稳定性和生物相容性。iRoot SP不溶于水，需要水凝固和硬化，注入根管内后，吸收根管或牙本质小管内的水分来引导固化反应。该糊剂具有如下优点：①具有良好的根尖封闭性能。Timpawat等[6]研究显示微渗漏发生的路径一般是沿着充填糊剂和根管内壁，或是糊剂与牙胶尖以及糊剂之间的间隙进入根尖组织的。因此，充填质量的评价很大程度上是对糊剂封闭能力的评价。iRoot SP中的硅酸钙通过水化反应生成具有一定生物活性的凝胶，可以作为组织修复材料中的纤维增强成分。其亲水性良好[7]，能够到达侧支根管内，从而阻断与根尖周组织的交通。此外，iRoot SP可以通过在凝固过程中产生的羟基磷灰石与牙本质和牙胶结合，从而与牙本质产生更高的粘接强度，达到更好的根尖封闭性能；②具有良好的生物相容性[8]。MTA是细胞毒性较小，生物相容性较好的根管充填材料，有研究发现iRoot SP的细胞毒性和生物相容性与MTA 相似。iRoot SP在根管内凝固时不发生膨胀和吸收[9-10]，超充时对根尖周组织也无不良反应；③具有较强的抗菌性。有研究表明：iRoot SP长时间的抗菌性主要是由于硅酸钙和磷酸钙与牙齿矿物质间发生生物矿化过程所致。 Zehnder等[11]将生物陶瓷性封闭剂与牙本质粉末混合后，检测其与单独封闭剂的抗菌性，发现混合后封闭剂的抗菌时间延长。iRoot SP[12]成分中的硅酸钙与水分接触后可生成氢氧化钙而显强碱性，pH值可达11～12[13],同时，在高pH值环境中，从牙本质中溶解后的游离硅离子可直接杀伤细菌。又因iRoot SP是一种亲水性很强的材料[12]，可以渗透到牙本质小管内发挥作用，因此，有学者认为高pH 值，活性离子的释放和强亲水性可能是iRoot SP能长时间杀灭粪肠球菌的主要原因；④具有诱导成骨性[11]。进一步研究发现iRoot SP可诱导牙源性干细胞分化成牙本质细胞及促进硬组织沉积，提示该糊剂可能参与了成骨过程，有利于根尖周病变的愈合和根尖周组织的再生。此外，iRoot SP具有较强的牙根抗折性[14-15]。有学者[16]将iRoot SP与Vitapex糊剂用于牙髓炎，根尖周炎一次性根管充填，3 个月后观察，iRoot SP的充填效果与Vitapex糊剂相当。也有学者[17]进行了6 个月的随访，认为iRoot SP的术后急性反应发生率低，充填效果好于Vitapex糊剂。目前，还没有学者[18]将iRoot SP用于窦道型根尖周炎一次性根管治疗。

本研究中为减少根管预备对窦道愈合的影响，均选取前牙为研究对象，采用ProTaper镍钛根管系统，对根管壁的预备更加彻底。统一采用脉冲Nd:YAG激光进行根管消毒，将根管内微生物种类和数量降至极低水平，几乎为阴性，这为提高根管治疗的成功率提供了可能，同时Nd:YAG激光还具有封闭牙本质小管和根尖孔，促进根尖周组织愈合的作用。为减少人为因素造成的术后疼痛[19]，严格按照根管测量长度进行根管预备，避免将根管内容物退出根尖孔。根管冲洗时注意勿加压，以防将冲洗液及感染物质推出根尖孔，减少对根尖周组织的生物性刺激。此外，将根尖周阴影严格控制在直径5 mm以下，因为有学者认为暗影大小较治疗手段而言对暗影消失时间的影响更大[20]。

本实验中以AH- plus糊剂作为对照组，iRoot SP作为实验组来观察iRoot SP在前牙窦道型慢性根尖周炎治疗中的疗效。结果显示 iRoot SP短期疗效明显优于AH- plus糊剂，其术后反应轻，窦道愈合快，长期疗效与AH- plus糊剂相似。这与Root SP优良的理化性能密不可分。iRoot SP因具有良好的生物相容性、封闭性、抗菌性和成骨性，更适用于感染根管，更快速的诱导骨组织形成，从而促进根尖周病变及窦道的愈合。

综上所述，只要严格控制根管内和窦道内感染，iRoot SP和AH- plus糊剂均可用于前牙窦道型慢性根尖周炎一次性根管治疗，但iRoot SP术后反应率低，窦道愈合时间快，在治疗窦道型慢性根尖周炎中更具优势，是一种值得临床推广使用的新型根管充填材料。对于根管系统复杂的后牙以及更长时间的临床疗效，还有待进一步观察。