用EARS理念对行肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的患者实施护理的效果

张 烨，王良梅

（南京鼓楼医院泌尿外科117病区，江苏 南京 210008）

近年来，腹腔镜技术被广泛应用于泌尿外科疾病的治疗[1]。腹腔镜肾肿瘤剜除术是目前临床上治疗小肾癌及孤立肿瘤的标准术式。该手术具有对患者造成的创伤小、对其肾功能的损伤较少、术后其并发症的发生率较低等优点[2]。有研究结果证实，对接受腹腔镜肾肿瘤剜除术的患者进行有效的围手术期护理可加快其机体康复的速度，提高其治疗的效果[3]。加速康复外科理念（EARS）是上世纪90年代末出现的一种外科护理理念。该护理理念主张通过对患者采取一整套改良的围手术期护理措施，尽可能地减少手术对患者生理及心理造成的伤害，促进其机体康复[4]。在本次研究中，笔者通过对2015年6月至2016年6月期间在南京鼓楼医院泌尿外科接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的111例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨用EARS理念对这类患者实施围手术期护理的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年6月至2017年7月期间在南京鼓楼医院泌尿外科接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的111例患者作为研究对象。这111例患者的纳入标准为：1）签署了自愿参与本次研究的知情同意书。2）未合并有其他脏器的严重功能障碍。3）不存在胃肠道出血的现象。4）未患有活动性消化道溃疡。5）可配合医生进行治疗。将2015年6月至2016年6月期间在该医院接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的54例患者作为对照组。在对照组患者中，有男30例，女24例，其年龄在35～72岁之间，平均年龄为（55.25±11.48）岁；其肿瘤位于左肾的有22例，位于右肾的有32例；其ASA分级为Ⅰ级的有25例，为Ⅱ级的有29例；其肿瘤大小平均为（2.92±1.12）cm；其TNM分期为T1N0M0的有43例，为T2N0M0的有11例。将2016年7月至2017年7月期间在该医院接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的57例患者作为观察组。在观察组患者中，有男32例，女25例，其年龄在34～71岁之间，平均年龄为（55.19±11.67）岁；其肿瘤位于左肾的有35例，位于右肾的有22例；其ASA分级为Ⅰ级的有26例，为Ⅱ级的有31例；其肿瘤的大小平均为（2.96±1.21）cm；其TNM分期为T1N0M0的有45例，为T2N0M0的有12例。两组患者的一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比分析。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 在两组患者入院后，采用肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术对其进行治疗。具体的手术方法为：将患者送入介入科手术室后，使其取平卧位，用10mL浓度为1%的利多卡因对其进行局部麻醉。待麻醉起效后，用改良的Seldinger's 技术对患者进行右侧股动脉穿刺。在穿刺成功后，为患者导入4F动脉鞘，并插入4F动脉导管对其进行腹主动脉造影和选择性肾动脉造影。在明确患者动脉的位置后，为其更换6F动脉鞘，将导丝推行至其肾动脉远端后，沿导丝置入5.5F（1.83mm）Fogarty球囊取栓导管，并使导管的前端位于其肾动脉的中段（距其腹主动脉开口处约1.0～1.5cm）。在手术结束后，固定好患者体外的导管，将其送往泌尿外科手术室。使患者取斜卧位，在其腹壁做6个微创切口，分别为观察孔（置入腹腔镜镜头）、第1、第2、第3机械臂臂孔（依次置入单极弯钳、双极钳及无创环钳）、第一、第二辅助操作孔（置入吸引器及肠钳等辅助器械）。为患者建立CO2气腹后，在腹腔镜引导下游离其肾脏，充分显露其肿瘤，然后向其肾动脉球囊中注入0.9mL的生理盐水，以阻断其肾动脉的血流。同时向患者的球囊导管中滴注4℃的生理盐水，沿其肿瘤边缘0.5cm切开其肾实质，沿肿瘤包膜剜除其肿瘤。用Hem-o-lok夹闭患者肿瘤基底部的大血管，用2-0号单荞线缝合其肾盂及肾髓质层，用1-0号薇荞可吸收线连续缝合其肾脏缺损全层，并用 Hem-o-lok固定好其创面。在患者腹壁的切口上粘贴无菌敷贴。

1.2.2 护理方法 在两组患者接受治疗期间，对对照组患者进行常规的围手术期护理，对观察组患者用EARS理念进行围手术期护理。两组患者具体的护理方法见表1。

表1 两组患者的护理方法

1.3 观察指标

治疗结束后，观察、记录两组患者手术持续的时间、术中的出血量、术毕至肛门排气的时间、术毕至开始进食的时间、术毕至首次下床活动的时间、术后留置导尿管及引流管的时间、住院的时间，同时比较其在术后静息状态和咳嗽状态时的疼痛程度、不良反应（包括腹胀、恶心呕吐等）的发生情况。采用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者在术后第2 h、第24 h、第48 h时静息状态及咳嗽状态下的疼痛程度进行评分。该评分法的分值为0～10分。其中，0分表示无痛，10分表示疼痛极为剧烈[5]。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0统计软件对本研究中的数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的对比

与对照组患者相比，观察组患者术毕至肛门排气的时间、术毕至开始进食的时间、术毕至首次下床活动的时间、术后留置导尿管及引流管的时间、住院的时间均较短（P＜0.05）。两组患者手术持续的时间和术中的出血量相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术相关指标的对比 （ ±s ）

表2 两组患者手术相关指标的对比 （ ±s ）

组别 手术持续时间（min）住院时间（d）对照组（n=54） 71.66±22.45 72.28±20.13 44.72±12.05 48.57±13.55 80.28±12.17 70.02±11.24 74.39±12.66 9.36±2.11观察组（n=57） 69.98±22.37 73.06±23.22 26.02±10.31 27.13±10.52 34.36±8.73 31.03±10.82 40.18±10.82 5.37±1.18 t值 0.395 0.189 8.800 9.340 22.934 18.621 15.331 12.381 P值 0.694 0.851 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000术中出血量（ml）术毕至肛门排气时间（h）术毕至开始进食时间（h）术毕至首次下床活动时间（h）留置导尿管时间（h）留置引流管时间（h）

2.2 两组患者在术后不同状态下疼痛程度的对比

与对照组患者相比，观察组患者在术后第24 h、第48 h咳嗽状态下的VAS评分均较低（P＜0.05）。两组患者在术后第2 h咳嗽状态下的VAS评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在术后第2 h、第24 h、第48 h静息状态下的VAS评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者在术后不同状态下VAS评分的对比 （ 分，±s ）

表3 两组患者在术后不同状态下VAS评分的对比 （ 分，±s ）

状态 组别 术后第2 h 术后第24 h 术后第48 h静息状态对照组（n=54） 0.58±0.43 1.28±1.01 1.12±0.85观察组（n=57） 0.55±0.46 1.25±0.98 1.08±0.79 t值 0.354 0.159 0.257 P值 0.724 0.874 0.798咳嗽状态对照组（n=54） 2.17±1.21 4.29±1.74 4.09±1.68观察组（n=57） 2.12±1.26 2.31±1.18 2.11±1.02 t值 0.213 7.050 7.551 P值 0.832 0.000 0.000

2.3 两组患者术后不良反应发生情况的对比

与对照组患者相比，观察组患者术后腹胀及恶心呕吐等不良反应的总发生率较低（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生情况的对比

3 讨论

绝大多数的肾肿瘤都是恶性肿瘤。进行手术治疗是目前临床上治疗肾肿瘤的主要方法。近年来，随着外科技术的不断进步，肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术成为临床上治疗肾肿瘤的重要术式。该手术在机器人和肾血管低温灌注技术的辅助下，可将热缺血转变为冷缺血，从而有效地延长了患者的肾脏耐受缺血的时间，为其肾脏组织进行自我修复提供了时间[6-7]。有研究结果证实，对接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的患者用EARS理念进行围手术期护理可显著加快其术后康复的速度[8-10]。

在本次研究中，南京鼓楼医院泌尿外科对在该院接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的对照组患者进行了常规的围手术期护理，对观察组患者用EARS理念进行了围手术期护理。本次研究的结果显示：1）观察组患者术毕至肛门排气的时间、术毕至开始进食的时间、术毕至首次下床活动的时间、术后留置导尿管及引流管的时间、住院的时间均短于对照组患者（P＜0.05）。这说明，用EARS理念对接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的患者进行围手术期护理可明显缩短其术后各项指标恢复的时间，加快其机体康复的速度。这是因为，传统的护理方法要求患者在术前8 h禁食、术前6 h禁水。长时间地禁食、禁水可导致患者机体的部分体液丢失，引发水电解质失衡，进而使其出现潜在的血容量不足的现象，延缓其机体康复的速度[11]。EARS理念允许患者在术后早期经口进食，及时为其机体补充能量和蛋白质，从而加快了其机体康复的速度[12-13]。EARS理念还主张患者在术后麻醉清醒后即开始进行主动、被动的锻炼和早期下床活动，有利于促进其胃肠功能的恢复。2）观察组患者在术后第24 h、第48 h咳嗽状态下的VAS评分均低于对照组患者（P＜0.05）。这说明，用EARS理念对接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的患者进行围手术期护理可明显减轻其术后疼痛的程度。这是因为，疼痛是接受手术治疗的患者最常见的术后并发症。部分患者可因剧烈的术后疼痛而抗拒进行术后早期活动[14]。EARS理念主张在患者术后的不同时间段对其进行镇痛，显著减轻了其术后疼痛的程度，提高了其术后的舒适度。这对于提高患者对术后早期锻炼的依从性，降低其肠麻痹的发生率，促进其尽早进食都具有积极的意义[15-16]。3）观察组患者术后腹胀及恶心呕吐等不良反应的总发生率低于对照组患者（P＜0.05）。这说明，用EARS理念对接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的患者进行围手术期护理可明显提高其手术的安全性。这是因为，一般情况下，为了确保患者在围手术期血液动力学的平稳，保证其组织供氧的充足，临床上会在对其进行手术的过程中为其进行静脉补液。然而，过多地进行静脉补液可显著增加患者心脏的负荷，引发心力衰竭等后果。EARS理念主张有效控制患者在术中的补液量，有目的、有计划地减轻过度补液对其机体造成的不良影响[17]。EARS理念还主张在术后早期为患者经口进食，以促进其胃肠功能的恢复，加速其门脉循环，避免其肠道的屏障功能受损。另外，EARS理念还主张术前不对患者进行机械性灌肠，以避免其结直肠的黏膜及肠道的屏障功能受损，尽可能地降低其术后恶心及腹胀等不良反应的发生率[18]。

综上所述，用EARS理念对接受肾血管低温灌注下机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术的患者实施围手术期护理可显著提高其手术的效果，减轻其术后疼痛的程度，降低其术后不良反应的发生率，促进其机体的康复。

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