重症急性胰腺炎预后影响因素分析

沈凯 张立军 李洁 文武

重症急性胰腺炎预后影响因素分析

沈凯 张立军 李洁 文武

目的 结合临床病例资料探讨影响重症急性胰腺炎预后的因素。方法 收集医院收治的重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者66例进行回顾性研究，将腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、年龄、白细胞计数(white blood cell，WBC)、血钙、体重指数(body mass index，BMI)，CT评分及SOFA评分分为高分组及低分组观察SAP的预后、胰周感染及并发症的影响因素，并探究影响因素对重症胰腺炎病程的影响。结果 存活的患者胰周感染率、SOFA评分与死亡的患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。有并发症的患者CRP高分组(≥200mg/L)发生率、住院天数与无并发症的患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。有胰周感染者的并发症发生率、血钙水平、IAP、SOFA、CRP、住院时间与无胰周感染者相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 SOFA评分为预后、胰周感染及并发症发生的重要预测指标。CRP为并发症发生的重要预测指标。

胰腺炎；SOFA评分；C-反应蛋白；腹内压；影响因素

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)可合并ARDS/ARF等器官功能衰竭，预后差，需要临床的密切观察及及时而迫切有效的治疗。尽管对SAP的病理生理机制的认识水平和治疗有了很大的进展，但是SAP的病死率仍高达15%～40%[1,2]。早期准确地评估胰腺炎的严重程度至关重要，以利于临床及时、正确地进行干预，改善预后。为了更好地评估胰腺炎严重程度指导治疗，目前采用评分方式量化了这一指标，较多应用的是Ranson评分，APACHE Ⅱ评分、CTSI及SOFA等评分系统。但是这些评分系统较复杂繁琐，如评分系统APACHE Ⅱ评分缺乏针对性；而Ranson评分的动态观察效果差，临床应用起来有局限性；此外Ranson及APACHE Ⅱ评分较早，一些指标如PCT、IAP等未纳入。综合文献分析，除了现有的评分系统，近期国内外的研究提示，CRP、IAP、BI、WBC等指标对评估重症胰腺炎预后有一定意义。本文结合经治临床病例，对可能影响预后的因素进行分析，判定影响重症患者预后的可能因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2007年12月至2015年7月收治的66例SAP患者为研究对象。分组标准：将IAP(≥15 mm Hg，<15 mm Hg)，CRP(≥200 mg/L，<200 mg/L)，年龄(≥60岁，<60岁)，WBC(≥16×109/L，<16×109/L)，血钙(≥2 mmol/L，<2 mmol/L)，BMI(≥24 kg/m2，<24 kg/m2)，CT评分(≥D级，

1.2 方法 记录患者年龄、腹内压(IAP)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、血钙、体重指数(BMI)及住院天数。并采用CT评分系统、SOFA评分对每例SAP患者进行评分，所有指标选取3 d内最差值。资料不全者予以排除。IAP测量方法：患者平仰卧位，将Foley导尿管连接三通开关，分别接储尿袋和测压管；排空膀胱，关闭储尿袋，经测压管向膀胱内注入50～100 ml无菌0.9%氯化钠溶液，将测压管与地面垂直，开放远端，以耻骨联合平面为零点调整基线，患者呼气末时从测压装置获取的读数即为膀胱内压测定值(注：1 cm H2O=0.735 mm Hg)。

2 结果

2.1SAP患者预后的影响因素 存活的患者胰周感染率、SOFA评分与死亡的患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 SAP预后的影响因素 例(%)

表2 SAP预后的影响因素 例(%)

2.2 相关分析SOFA评分与预后呈正相关，SOFA评分越大，预后越差。而BMI、IAP、WBC、CT分级及年龄与预后差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 重症胰腺炎预后的影响因素Logistics回归分析

2.3SAP并发症的影响因素 有并发症的患者CRP高分组(≥200mg/L)发生率、住院天数、血钙、SOFA评分与无并发症的患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。而BMI、WBC、IAP、CT、年龄与并发症发生无关(P>0.05)。见表4、5。

表4 SAP并发症的影响因素 例(%)

表5 SAP并发症的影响因素 例(%)

2.4 相关分析SOFA评分及CRP与并发症的发生呈显著相关。见表6。

表6 并发症的影响因素Logistics回归分析

2.5SAP形成胰周感染的影响因素 有胰周感染者的并发症发生率、血钙水平、IAP、SOFA、CRP、住院时间与无胰周感染者相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表7、8。

2.6 相关分析 SOFA评分与胰周感染显著相关，SOFA评分越高，胰周感染的可能性越大。见表9。

3 讨论

目前评估SAP的严重程度，较多应用的是Ranson评分，APACHE Ⅱ评分、CTSI及SOFA等评分系统。但是这些评分系统较复杂繁琐，如评分系统APACHE Ⅱ评分缺乏针对性；而Ranson评分的动态观察效果差，临床应用起来有局限性；此外Ranson及APACHE Ⅱ评分较早，一些指标如PCT、IAP等未纳入。综合文献分析，除了现有的评分系统，近期国内外的研究提示，CRP、IAP、BMI、WBC等指标对评估重症胰腺炎预后有一定意义。本研究目的是结合经治临床病例，对可能影响预后的因素进行分析，以判定影响重症患者预后的可能因素，为以后建立较规范的评分体系准备。

表7 SAP形成胰周感染的影响因素 例(%)

表8 SAP形成胰周感染的影响因素 例(%)

表9 胰周感染的影响因素Logistics回归分析

3.1 IAP临床经验表明，一些SAP患者死于“早期多器官功能衰竭”有可能遭受未经治疗的腹腔室隔综合征(ACS)[2]。根据我们的研究发现胰周感染者的IAP(25.08±4.22)mm Hg较无胰周感染者的IAP(15.99±5.08)mm Hg高，并且差异有统计学意义(P<0.05)；因此提示了当患者出现胰周感染时，动态或定期监测IAP，及时发现ACS并加以临床干预。有资料表明，在SAP78%的患者发现IAP>15mmHg[3]，我们这组SAP患者中也发现65.2%的患者IAP>15mmHg。SAP的患者早期可能会发生腹内压升高以致器官衰竭[4]，所以早期增高的IAP往往预示SAP严重性，更有研究认为IAP可以替代APACHEⅡ预测SAP严重性及预后[5]。Cheatham等[6]发现腹内压升高，特别是>25mmHg，与序贯性器官衰竭发生有相关性。临床上对SAP进行腹内压监测能很好的反映病情变化。

3.2CRPCRP虽然不是预测重症胰腺炎预后的特异指标，但研究表明，有症状48hCRP>150mg/L能更好预测SAP胰周炎症的严重性[7]。有研究显示CRP(水平超过150mg/L)与感染的相关，而且随着CRP的增加，住院天数也随之增长[8]。同时，在诊断坏死性胰腺炎时CRP水平的明显增高也发挥了重要作用；CRP水平明显升高(≥150mg/L)时，提示需CT确认胰腺坏死[8]。我们的研究发现有并发症患者中CRP高分组(≥200mg/L)发生率(81.3%)比无并发症发生率(38.2%)高，两者差异有统计学意义(P<0.5)。而合并胰周感染者的CRP较无胰周感染者的值增高程度明显，而且3d内如CRP最差值≥200mg/L则较低分组的病程明显延长。我们的资料提示CRP水平的增高为发生并发症的重要预测指标。由于其更高的可用性和易于测量及对于坏死、感染的诊断反映能力[9]，我们认为CRP是急性胰腺炎的首选标记物之一。

3.3SOFA评分系统SOFA评分用以评估SAP时肝脏、肾脏、凝血系统、心血管系统、神经系统及呼吸系统等器官功能状态。研究表明，当SOFA>3分，患者死亡的可能性明显增加，而当APACHEⅡ>8分时，需要计算SOFA评分以更准确预测SAP的发展[9]。我们的研究发现死亡的患者SOFA评分(11.50±0.71)分较存活组SOFA评分(4.17±3.57)分高，且两者差异有统计学意义(P<0.05)。而有并发症的患者SOFA评分均为高分组(≥3分)，无并发症的评分41.2%为高分组，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。因此当SAP患者SOFA评分最差值≥3分可，提示伴有器官功能障碍，需要加强临床监测，从而更早的开始进行呼吸、循环支持或肾脏替代等治疗。在我们的研究中发现16例有并发症的患者中几乎也都存在ARDS或ALI，并且需要呼吸支持。所以我们的资料表明SOFA评分为SAP预后的重要预测指标之一，SOFA评分最差值较高提示预后不良，死亡的可能性增高。同时我们还发现SOFA评分也是胰周感染及发生并发症的重要预测指标，当SOFA评分增高时，要警惕是否出现胰周感染及其他并发症。

3.4 血钙 血钙降低与脂肪组织坏死和组织内钙皂的形成有关。若血钙水平明显降低，如低于2.0mmol/L(8mg/dl)常预示病情严重，病变累及范围可能更广泛。我们的研究资料显示发生并发症的患者中，3d内血钙最差值明显降低，而且大多降至<2mmol/L。而在胰周感染影响因素的研究中显示比较无胰周感染者的患者，有胰周感染者血钙降低明显。因此我们认为当发生胰周感染或并发症时应该定期监测血钙等，及时处理以防止发生电解质紊乱。

本项研究的欠缺之处是分析的患者人数(n=66)较少，为1个小样本的统计分析，因此，应谨慎评估，特别是关于病死率(n=6)，仍然需要大量的患者的研究。尽管如此，一些评分及指标如SOFA评分、血钙、CRP、BMI、IAP等，应考虑应用于对重症急性胰腺炎的严重程度的评估和临床观察，特别是怀疑合并胰周感染及全身其他并发症的患者，需要对IAP、SOFA评分、CRP及血钙的密切监测。SOFA评分为预后、胰周感染及并发症发生的重要预测指标。CRP为并发症发生的重要预测指标。目前的各个评分系统在预测SAP的预后方面各有利弊，如果将APACHEⅡ、Ranson、BalthazarCT等评分系统合理地联合应用，不仅能对SAP诊断、病情严重度评估，而且对SAP预后提供比单独各评分系统使用更为可靠的参考；将来可扩大样本量，准确判定影响重症患者预后的可能因素，对可能影响预后的因素进行分析，并试图建立较规范的评分体系。

1MayerleJ,HlouschekV,LerchMM.Currentmanagementofacutepancreatitis.NatClinPractGastroenterolHepatol,2005,2:473-483.

2ButerA,ImrieCW,CarterCR,etal.Dynamicnatureofearlyorgandysfunctiondeterminesoutcomeinacutepancreatitis.BrJSurg,2002,89:298-302.

3DeWaeleJJ,HosteE,BlotSI,etal.Intraabdominalhypertensioninpatientswithsevereacutepancreatitis.CritCare,2005,9:R452-457.

4WilmerA.ICUmanagementofsevereacutepancreatitis.EurJInternMed,2004,15:274-280.

5VincentJL,MorenoR,TakalaJ,etal.TheSOFA(Sepsis-relatedOrganFailureAssessment)scoretodescribeorgandysfunction/failure.OnbehalfoftheWorkingGrouponSepsis-RelatedProblemsoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine.IntensiveCareMed,1996,22:707-710.

6CheathamML,SafcsakK.Intraabdominalpressure:arevisedmethodformeasurement.JAmCollSurg,1998,186:594-595.

7GünayGürleyik,SeyfiEmir,etal.ComputedTomographySeverityIndex,APACHEIIScore,andSerumCRPConcentrationforPredictingtheSeverityofAcutePancreatitis.JOP.JPancreas(Online),2005,6:562-567.

8DeCamposT,CerqueiraC,KuryuraL,etal.Morbimortalityindicatorsinsevereacutepancreatitis.JOP,2008,9:690-697.

9WernerJ,HartwigW,UhlW,etal.Usefulmarkersforpredictingseverityandmonitoringprogressionofacutepancreatitis.Pancreatology,2003,3:115-127.

Analysis for the factors influencing the prognosis of patients with severe acute pancreatitis

SHENKai,ZHANGLijun,LIJie,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

Objective To investigate the influencing factors on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis (SAP),by combining with clinical data.Methods The clinical data about 66 patients with SAP who were treated in our hospital from December 2007 to July 2015 were respectively analyzed.The patients were divided into high scores group and low scores group according to intra-abdominal pressure (IAP), C-reactive protein (CRP),patient’s age,white blood cell (WBC), blood calcium,body mass index (BMI),CT scoring and SOFA scoring,then the influencing factors on the prognosis of patients with SAP, pancreas local infection and complications were observed and analyzed.Results There were significant differences in the local infection rate and SOFA scores between survival patients and death cases (P<0.05).ThereweresignificantdifferencesintheincidencerateofCRPhighscoresgroup(≥200mg/L)andhospitationtimebetweenthepatientswithcomplicationsandthepatientswithoutcomplications(P<0.05).Moreoverthereweresignificantdifferencesintheincidencerateofcomplications,bloodcalciumlevels,IAP,SOFA,CRP,thelengthofstayinginhospitalbetweenthepatientswithpancreaslocalinfectionandthepatientswithoutpancreaslocalinfection(P<0.05).Conclusion SOFA scores can be regarded as important predictive indexes for the prognosis of patients with SAP,pancreas local infection and complications,moreover,CRP is also an important predictor of complications of SAP.

pancreatitis; SOFA score; C-reactive protein;intraabdominal pressure; influencing factors

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.005 ·论著·

100730 北京市，首都医科大学附属北京同仁医院普通外科

张立军，100730 北京市，首都医科大学附属北京同仁医院普通外科；

E-mail：zhlj1968@126.com

R 576.2

A

1002-7386(2017)05-0660-04

2016-09-17)