对25例输尿管上段结石患者施行后腹腔镜输尿管切开取石术的效果观察

王海波，姜书传

（皖南医学院附属弋矶山医院泌尿外科，安徽 芜湖 241000）

对25例输尿管上段结石患者施行后腹腔镜输尿管切开取石术的效果观察

王海波，姜书传*

（皖南医学院附属弋矶山医院泌尿外科，安徽 芜湖 241000）

目的：探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床效果。方法：将2014年8月至2016年6月皖南医学院附属弋矶山医院泌尿外科收治的25例输尿管上段结石患者作为研究对象。对这些患者施行后腹腔镜输尿管切开取石术，并分析其手术效果。结果：对这25例患者进行手术治疗均获成功，其输尿管结石均一次性取净，均未中转开放式手术。这些患者平均的手术时间为（122±48）min，其平均术中的出血量为（42±10)ml。在这些患者中，有2例患者因发生漏尿而在术后留置腹膜后引流管13～15d，其余患者均在术后4～10d拔除引流管，在术后4～6周经膀胱镜拔出双J 管。这些患者平均术后住院的时间为(9.1±2.9)d。在术后对这些患者随访1～6 个月，发现其腰痛、发热等症状完全缓解，经B 超检查显示其肾积水好转或消失，未出现输尿管狭窄和结石复发的情况。结论：对输尿管上段结石患者施行后腹腔镜输尿管切开取石术可取得理想的效果。

后腹腔镜；输尿管上段结石

我国居民泌尿系统结石的发病率为1%～5%。我国南方居民此类疾病的发病率高达5%～10%。我国每年新发的泌尿系统结石病例约为（150～200）/10万，其中约四分之一的患者需进行住院治疗[1]。目前，腔内微创手术已成为治疗输尿管中下段结石的重要方法。在治疗输尿管上段结石时可采用体外冲击波碎石法、输尿管镜碎石法或经皮肾镜取石法。若对输尿管上段结石患者进行上述治疗失败，或其存在结石的体积较大、结石的质地较硬、输尿管扭曲、长时间结石嵌顿、增生的肉芽组织包裹结石等情况，仍需对其进行开放式手术治疗。近年来，经腹膜后入路的后腹腔镜输尿管切开取石术因具有创伤性小、切口相对美观、患者术后恢复快等优势，已逐步代替传统开放手术，成为治疗输尿管上段结石的重要方法。2014年8月至2016年2月，我院对25例输尿管上段结石患者施行后腹腔镜下输尿管切开取石术，取得了令人满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究中的患者均为2014年8月至2016年6月皖南医学院附属弋矶山医院泌尿外科收治的25例输尿管上段结石患者。 在这些患者中，有男19例、女6例，有左侧输尿管上段结石患者12例、右侧输尿管上段结石患者13例；其年龄为31～69岁，平均年龄为53.05岁；其病程为1天～24个月。这些患者在术前均经泌尿系统B超检查、腹部平片( KUB)检查 、静脉肾盂造影(IVP)检查 、CT检查等被确诊患有输尿管上段结石，其结石的直径为0.8～2.0 cm，平均直径为（1.4±0.4）cm。这些患者患侧的肾脏及输尿管均有不同程度的积水，其中发生轻度肾脏及输尿管积水的有3例，发生中度肾脏及输尿管积水的有15例，发生重度肾脏及输尿管积水的有7例。在这些患者中，有5例患者采用体外冲击波碎石术（ESWL）治疗无效，有1例患者存在对侧肾脏萎缩无功能且发生肾功能不全的情况。这些患者的纳入标准是：1）其结石发生于L4横突以上的输尿管。2）其结石的体积较大，发生嵌顿的时间较长，引起的肾脏及输尿管积水较重。3）其结石的质地较硬，边缘不光整，若采用体外冲击波碎石术进行治疗很可能效果不佳。

1.2 手术方法

对本组患者施行后腹腔镜输尿管切开取石术，手术方法是：进行气管插管和全身麻醉，在麻醉成功后为其留置导尿管并将导尿管夹闭。使患者取完全健侧卧位，使其背部靠近手术床沿，升高其腰桥。在患者腋中线与髂前上嵴的交点上两横指处切开皮肤，做一个长2.0 cm的切口（以能伸入示指为宜），用长弯血管钳钝性分离切口处的肌层和腰背筋膜，由后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将用乳胶手套制成的球囊置入腹膜后腔，充气600～800 ml，使球囊维持扩张状态3～5分钟。在此切口中置入10 mm的Trocar，并用丝线缝合孔内的肌层，以防漏气。在Trocar中置入30°观察镜。在腋后线第12肋下、腋前线肋缘下分别置入12 mm的Trocar。采用标准的三孔法进行手术操作。患者若体型肥胖、病灶暴露困难或置入双J管困难，可在其腋中线肋缘下多做一个5 mm的Trocar。在进入腹膜后腔后，先剔除腹膜外脂肪，辨认出肾周筋膜、腹膜反折及腰肌。切开肾周筋膜，在肾下极的水平、腰肌的前方找到输尿管。以轻柔的动作游离存在结石的输尿管，一直游离至其结石段。用抓钳固定结石近端的输尿管，用腔内切开刀或针状电凝钩切开输尿管的管壁，将输尿管略扭曲（使结石易被取出），并用胆囊取石钳将结石取出，以免结石在移位后难以寻找。患者若合并有输尿管息肉，将其输尿管息肉切除并进行病理检查。在患者远端的输尿管置入输尿管导管。在确认导管通畅后，从输尿管的切口内置入双J管，用4-0可吸收线间断缝合输尿管的肌层及黏膜。用生理盐水冲洗切口，在确认无出血后在切口内留置乳胶引流管，退镜，缝合各小切口。

2 结果

对这25例患者进行手术治疗均获成功，其输尿管结石均一次性取净，均未中转开放式手术。这些患者手术的时间为55～300 min，平均手术时间为（122±48）min；其术中的出血量为25～60 ml，平均术中的出血量为（42±10) ml。在这些患者中，有2例患者因发生漏尿而在术后长时间（13～15d ）留置腹膜后引流管，其余患者均在术后4～10 d拔除引流管，在术后4～6周经膀胱镜拔出双J 管。这些患者术后住院的时间为7～18 d，平均术后住院的时间为(9.1±2.9) d。在术后对这些患者随访1～6 个月，发现其腰痛、发热等症状完全缓解，经B超检查显示其肾积水好转或消失，未出现输尿管狭窄和结石复发的情况。

3 讨论

目前，临床上治疗输尿管上段结石的方法主要为施行体外震波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术等。腹腔镜输尿管切开取石术不是治疗此病的首选术式。国内的学者认为，对输尿管上段结石患者施行腹腔镜下输尿管切开取石术的适应证是：1）对患者施行体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术无效。2）患者存在输尿管内结石的体积较大、质地较硬、发生嵌顿的时间较长、结石被炎性息肉包裹、远端输尿管发生扭曲、狭窄、输尿管镜不能到达结石所在部位等情况，不适合接受体外冲击波碎石术或输尿管镜取石术。3）患者合并有严重的肾盂输尿管狭窄或闭锁、肾盂输尿管肿瘤等病变，需进行手术治疗[2]。在本次研究中，我们所选患者的病情符合上述的手术适应症。腹腔镜取石术的入路主要为经腹腔入路和经腹膜后入路。在经腹腔入路施行腹腔镜取石术时进行手术操作的空间较大，但对患者呼吸系统、腹腔器官的干扰较大，在术后其肠道功能恢复较慢，若导致尿瘘会明显加重其病情[3]。经腹膜后入路施行腹腔镜取石术（后腹腔镜输尿管切开取石术）具有以下的优点：1）术中患者的体位、进行手术操作的步骤与传统开放式手术接近，易于让初学者学习。2）腹膜后腔的器官较少，解剖结构较简单,易进行手术操作。3）不会损害腹腔内器官，不会使腹腔受到尿液的污染，不易导致术后腹腔感染及组织粘连。4）在术后患者肠道功能的恢复较快。临床实践证实，在采用经腹膜后入路的后腹腔镜输尿管切开取石术治疗L4椎体横突以下的输尿管中上段结石时，操作比较费力。因此，我们一般仅在治疗L4椎体横突以上的输尿管上段结石时采用该术式。

在本次研究中，我们总结的经验和体会是：1）施术者应严格掌握对患者进行腹腔镜输尿管切开取石术的手术指征。2）在手术当天应对患者进行尿路平片检查，了解其结石有无移位，以利于在术中准确地判断结石的位置。3）在术中，应在腋中线髂嵴上两横指处做第一个切口，然后进行置入Trocar等后续的操作，以减少对腹膜的损伤。4）在术中，我们在第一个手术切口中置入Trocar和球囊并对球囊进行充气后，应使用丝线缝合切口内的肌层（不缝合皮肤层），以免因气体从切口中漏出而引起皮下气肿。5）在术中，找寻输尿管是操作的难点之一。因此，施术者一定要在腹膜后腔建立较大的操作空间，清晰地辨识腹膜反折、肾下极、腰肌等重要的解剖标志。在游离结石段输尿管时，要从输尿管的近端向其远端进行分离操作，动作要轻柔，以免结石移位到肾脏内，导致手术失败。6）在输尿管中放置双J管和缝合切口也是该手术的操作难点。在输尿管中放置双J管的方法较多。我们一般采用胆道钳或吸引器杆将导丝从输尿管的切口置入到膀胱中，然后用推杆将双J管推向输尿管的远端，直至其进入膀胱内。当双J管的末端距离切口0.5～1 cm时，用分离钳夹住双J管的末端并调整好方向，然后退出导丝，用分离钳将双J管的末端放入输尿管切口的近端，最后调整双J管的位置。在术后为患者复查KUB，若确认双J管放置到位且无在输尿管内扭曲等情况，我们一般用4-0号可吸收线间断缝合输尿管切口（缝线的长度为10～15 cm，缝线过长易在患者的体内发生缠绕，影响打结），一般间断缝合2～3针即可，无需进行致密缝合，以免影响切口处的血供[4]。

在本次研究中，有2例患者在术后发生尿漏，在进行彻底引流、加强营养支持等治疗后其病情痊愈。我们认为，对本组患者施行后腹腔镜输尿管切开取石术导致其发生尿漏的原因主要有以下几种：1）在术中使用电针进行操作，损伤其输尿管管壁的血供，导致切口愈合欠佳。2）施术者在腔镜下进行缝合的技术欠佳，导致切口缝合间距偏宽或对合较松。针对上述情况，此后我们在为患者施行该手术时改用输尿管内切开刀进行操作，并通过培训提高施术者的缝合技巧，显著减少了患者术后尿漏的发生率。在本次研究中，我们在术后一般为患者留置导尿管7天以上（以进行彻底引流），并在拔除引流管1～2 天内为其拔除导尿管。临床实践证实，留置导尿管可明显减轻术后患者输尿管、膀胱内的压力，减少其因膀胱输尿管反流所致漏尿的发生率。这是本研究中25例患者手术的时间和术后住院的时间偏长的原因。在腹腔镜下进行输尿管切口缝合较难，我们建议初学者可先在腔镜模拟器上进行反复的训练，熟练掌握切口吻合技术，以便为施行腹腔镜下输尿管切开取石术奠定良好的技术基础[5]。我们相信，随着我院医师施行后腹腔镜下输尿管切开取石术例数的增多及手术技巧的提高，受术者手术的时间及术后住院的时间会逐渐缩短。我们认为，后腹腔镜下输尿管切开取石术在治疗输尿管上段结石方面具有结石清除率高、并发症的发生率低、患者术后发生疼痛的程度轻、恢复快、安全性高等优点。该手术在治疗嵌顿时间较长、合并感染、进行腔内介入治疗效果欠佳、单一较大的输尿管上段结石方面具有较高的临床应用价值，可代替开放式手术。

总之，为输尿管上段结石患者施行后腹腔镜输尿管切开取石术可取得理想的效果。

[1] 那彦群，叶章群，孙光，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.2011版[M]，北京：人民卫生出版社,2011：209.

[2] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例分析[J].临床泌尿外科2003.18(6):327-329.

[3] 王勤章，丁国富，李令勋，等.后腹腔镜输尿管切开取石术（附31例报告）[J]. 现代泌尿外科杂志，2006.11（1）：12-14.

[4] 李建明，朱建，解吕中，等. 后腹腔路径下腹腔镜输尿管上段切开取石术116例[J]. 微创泌尿外科杂志， 2014.3（3）:146-148.

[5] 李南南，汪志民，唐智旺，等. 后腹腔镜输尿管上段切开取石术87例报告[J]. 中国泌尿外科杂志 2014.14（10）:933-934.

Effect of Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for treatment of Upper Ureteric Calculi in 25 cases

Wang Haibo Jiang Shuchuan
(Department of Urology in Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, 241000)

Objective : To evaluate effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of upper ureteric calculi. Method：Select from Department of Urology in Yijishan Hospital of Wannan Medical College from April 2013 to April 2014

for upper ureteric calculi in 25 cases for research object. Treat these patients with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and observe curative effect after operation. Results: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy was performed successfully on all 19 patients，all the stones were removed completely.The operation time was (55～300)min, mean (122±48 )min; the blood loss during operation was(25～60 ml)ml, mean (42±10)min. The drainage tube replacement time was 4～10 days except 2 patients, the 2 patients replaced drainage tube in 13～15 days after operation and replaced double-J catheters in 4～6 weeks after operation. The post-operative hospital stay was7～18 days, mean(9.1±2.9)days. In 1～6 months follow up time to the patients after operation, we found the symptoms of low back pain, fever were eased. Ultrasonic scanning showed hydronephrosis of patients were reduc ed or disappeared, no calculus recurrence and ureteral stricture occurred. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of upper ureteric calculi is significantly effective.

retroperitoneal laparoscope; upper ureteric calculi

R693+.4

B

2095-7629-（2017）10-0045-03

王海波，1980年2月出生，男，36岁，主治医师。

*通讯作者：姜书传，男，泌尿外科科主任，主任医师，教授，硕士研究生导师