房颤患者服用华法令抗凝治疗的观察与护理

强 琳

（江苏省中医院南东十九病区心内科，江苏南京 210029）

心房颤动是临床最为常见的持续性心律失常之一，其主要的危害是缺血性脑卒中，由于房颤并发脑卒中具有发病率高、致残率高、致死率高和复发率高的特点，使得抗凝治疗成为房颤患者治疗策略的重中之重。临床上最常用的口服抗凝药物是华法林，但随着医疗技术的发展，几年来研制出几种新型口服抗凝药，这些药物疗效肯定，安全性高，使用方便且无需检测凝血指标，并多已完成了Ⅲ期临床试验，获得了良好的循证医学证据。[1]但是由于新型口服抗凝药物的临床应用时间相对较短，且在一些特殊临床情况下尚缺乏相关循证医学证据，适用范围相对华法林而言仍偏小，且新型口服抗凝药费用偏高，因此，目前临床最常用的抗凝药仍为华法令。

华法令虽能够显著降低房颤患者缺血性脑卒中的发生率，但该药治疗的安全窗较窄，半衰期长，与食物及其他药物的相互作用明显。使用华法令进行抗凝治疗需在严密监测国际标准化比率（INR）下进行，才能获得最好的治疗效果，并且最大限度地减少出血风险。2016年，我科收治了数百例的房颤患者，其中使用华法令进行抗凝治疗的108例，我科通过发放健康教育手册的方法在预防此类患者服药过程中出现出血等副作用中取得较好效果，现汇报如下。

1 临床资料

2016年1月—2016年11月，本科共收治房颤并服用华法林的患者108例，其中男61 例，女47例；年龄45～75 岁，平均年龄（56.7±10.6）岁；NYHA心功能Ⅰ级76例，心功能Ⅱ级32例；既往血脂异常78例，高血压病史70例，糖尿病史12 例；患者均思路清晰，生活可以自理。我们在患者治疗过程中给予了针对性的护理，并取得了较满意的效果，现报告如下。

2 护理

2.1 心理护理

均给予心理安慰，讲解疾病相关知识，消除紧张情绪；为患者介绍病房环境，消除患者的陌生感和恐惧感；并且寻求家属的心理支持。向患者反复讲解抗凝治疗的重要性，向其讲解CHADS2-VAS评分，即充血性心力衰竭（Congestive heart failure，C）计 1分、高血压（Hypertension，H）计1分、年龄（Age）大于或等于75岁计2分、糖尿病（Diabetes mellitus，D）计1分、既往卒中或一过性脑缺血发作（prior Stroke or transient ischemic attack，S2）计2分、血管性疾病（Vascular disease，V）计1分、年龄在65～74岁计1分、性别为女性（Sex，S）计1分，CHADS2-VAS评分≥2分即为高血栓栓塞风险。予患者进行CHA2DS2-VASC评分，告知患者指南建议，CHA2DS2-VASC评分2分及以上需服用抗凝药物抗凝治疗（Ⅰ类建议）。向患者讲解华法令相关知识，消除其紧张恐惧心理。

2.2 饮食指导

华法林通过干扰维生素K依赖的凝血因子而发挥抗凝的作用，因此日常饮食中摄入的维生素K的含量会影响抗凝效果。维生素K减少时，INR值会升高，反之则INR值降低。据权威研究表明，食物中含有的维生素K会影响华法令作用的发挥，因此服用法华令进行抗凝治疗的患者要保证绿叶蔬菜摄取量的相对稳定，避免短时间内机体内维生素K水平大幅度波动导致药物作用无法发挥。另外偶尔适量饮酒可以增加华法令药效的发挥，长期饮酒则有相反作用。因此相关患者要戒烟戒酒[2-3]。此外，华法令最好每日固定时间服药，服药前后一小时，勿进食其他药物及食物。

2.3 服药指导

服用华法令进行抗凝治疗易被其他治疗药物干扰，许多药物会与华法林产生相互作用，可使INR值降低或升高，严重时将会导致出血或缺血性脑卒中。不同药物对其影响程度不同，例如肝素以及低分子肝素虽然会增强其抗凝功效，但对INR水平影响较小。部分药物会减弱华法令抗凝功效，其主要通过增强肝脏中P450酶的活性从而减轻其药效的发挥。魏萌等[4]的研究结果表明，联用胺碘酮大大增加房颤患者服用华法林的出血风险，是华法林出血的极高危因素。Gebauer等[5]报道，华法林与对乙酰氨基酚合用后，抗凝作用增强。

中药对其影响：研究发现，丹参、黄连、当归等中药由于含有抗血小板活性成分，联用时能够增强华法林的抗凝血作用；而人参皂苷则相反，可减弱华法林的抗凝血作用[6]。

告知患者如若进行其他疾病的治疗，需服用一些增强或减弱华法林作用发的药物，需向医生说明其服用华法令的情况，以便于及时调整服药量。

3 管理对策

3.1 健康教育

健康教育在提高患者服用华法令进行抗凝治疗的依从性方面起到了至关重要的作用。医护人员应积极主动了解患者的生理和心理需求，采取针对性的健康教育，告知患者房颤的危害、服用华法林钠的抗凝意义及影响华法林疗效的食物及药物因素。给予有目的性的帮助，使患者做到坚持服药、用药剂量准确，并且定期复查。同时，给予家属同步的健康教育。接受过华法林钠抗凝健康教育的患者在获得更全面的药物知识后，了解到严格遵医嘱的重要性和安全性，提高了抗凝依从性[7]。Jackson等[8]研究显示，通过健康教育的干预措施，可使华法林钠的依从性从33%上升到46%。

我们可对住院期患者给予相应的干预措施，包括：病区定期进行知识讲座、病友现身说法等。此外，对服用华法令的患者，给制定相应的服药知识手册，包括：服药时间与剂量，与华法令产生相互影响的食物与药物，INR监测的频率等。手册可制成表格式，方便患者做好服药时间、INR监测时间及检测值的记录。

3.2 建立抗凝管理体系，定期监测INR值

有研究发现，在定期的电话随访下，患者均能定期复查INR值，无1例发生抗凝治疗的严重出血并发症。[9]我科现有的电话随访制度为，患者出院后1周左右进行1次电话随访，此种方式不能做到追踪回访。此外，若为门诊治疗的患者，则没有电话随访制度的监督。电话随访作为出院患者的一种开放方式、延伸式健康教育形式，进一步完善了整体护理的内涵，缩短了医患之间的时间、空间距离，对医疗知识的普及，提高患者出院后的生活质量等有很重要的意义[10]。我科可进一步完善回访制度，对服用华法令的患者，除做好出院登记外，可有另一回访本作好记录，门诊患者则由门诊医生初步统计，均交予专人进行系统回访。回访时间应做到个体化，以提高其服药依从性及INR的监测率。

3.3 提高自我效能，促进自我管理

在对患者进行健康教育的过程中，重视患者自我效能对华法林钠抗凝依从性的促进作用，尽量用简洁易懂的语言向其讲解服用华法令的重要性、副作用及其注意事项。告知患者正确的服药时间与剂量，食物、药物对华法令抗凝作用的影响。在进行其他疾病的治疗时，需主动向医生说明有服用华法令的情况。此外，除按规定时间进行凝血功能的监测，若发现有牙龈出血、黑便、眼底出血等情况，应主动到门诊复查。

此外，为提高患者的依从性，可告知患者，INR的监测在社区医院也能进行，若INR值维持在2.0-3.0，即可按原剂量服药。

4 总结

综上所述，房颤患者在服用华法令进行抗凝治疗时，INR的监测至关重要。在患者服药的过程中，需加强宣教，提高房颤患者对华法令知识的正确认识，并建立房颤患者抗凝治疗管理体系，以提高其服用华法林抗凝的依从性，更好地提高房颤患者的治疗效果。我科在患者服药过程中仍未发挥充分的跟踪管理。可在现有进一步完善相关健康教育知识及回访制度，以提高患者服药依从性，减少房颤患者服用华法令相关并发症的发生。

[1] January CT，Wann LS，Alpert JS，et al. 2014 AHA/ACC/ HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：executive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation，2014，130（23）：2071-2104.

[2] 蔡韵，朱晓岚.干休所高龄房颤患者应用华法林抗凝治疗的院外指导[C]//第八届全军保健医学学术研讨会论文集，2011：110-111.

[3] 中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会，中国生物医学工程学心律分会，等.心律失常联盟（中国）：心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2012，51（11）.

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[5] Gebauer MG，Nyfort-Hansen K，Henschke PJ，et al.Warfarin andacetaminophen Interaction[J].Pharmacotherapy，2003，23（1）：109-112.

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