急诊医疗服务体系联合损伤控制手术救治脑部创伤临床研究

魏红军，张 翚，王 琳，杨 毅

（新疆伊犁州奎屯医院急诊科，新疆奎屯 833200）

急诊医疗服务体系联合损伤控制手术救治脑部创伤临床研究

魏红军，张 翚，王 琳，杨 毅

（新疆伊犁州奎屯医院急诊科，新疆奎屯 833200）

目的 探究急诊医疗服务体系（Emergency Medical Services System，EMSS）联合损伤控制外科技术（Damage Control Surgery，DCS）在救治脑部为主的严重多发伤中的临床效果。方法 对192例以脑部创伤为主的严重多发伤患者进行包括院前120急救、院内急救、急诊控制外科手术及重症监护治疗的EMSS一体化救治。结果 192例患者中，存活162例，占84.38%，死亡30例，15.62%。结论 脑部创伤为主的严重多发伤的患者应用EMSS联合损伤控制外科技术一体化救治，可以前移抢救平台，缩短抢救时间，降低死亡率。

急诊医疗体系；损伤控制外科；严重多发伤；脑部创伤为主；急救

随着社会快速的发展，科技及工业化的进步，在以交通伤为主等各种复杂致伤因素的作用下，创伤已成为危及人类生命和健康的主要因素。特别以脑部创伤为主的严重多发伤最为突出。如何缩短抢救时间、选择急诊手术时机及正确的手术方式，仍然是目前急危重医学研究的热点。为了更好的救治此类患者，我们应用EMSS联合DCS开展对严重创伤患者采用一体化救治。现对192例以脑部创伤为主的严重多发伤患者进行包括院前急救、院内急救、急诊手术及重症监护治疗的EMSS一体化救治情况如下。

1 材料与方法

1.1 样本选取

2015年6月—2016年12月急救医学科收治严重多发伤患者192例，男142例，女50例，年龄18～60岁，平均年龄37岁。受伤至入院时间为30 min～2 h。受伤原因：交通事故伤128例，坠落伤30例，打击伤24例，其他伤10例。患者以颅脑创伤为主，多发伤累积的受伤部位如下：脑部60例、面部35例、颈部14例、胸部36例、腹部和骨盆35例、脊柱13例、上肢38例、下肢30例、体表和其他部位95例。到达本院急救医学科前有8例患者心跳、呼吸已经停止，其余患者病情均处于严重状态，创伤严重度评分（Injury Severity Score，ISS）≥16分，ISS均值为（37.26±20.34）分。192例患者中，16例没有进行手术治疗；176例在急救科稳定后进行急诊手术和重症监护治疗；22例手术后死于ICU。

1.2 救治方法

1.2.1 院前急救

本院急诊科具有院前高端完备抢救设备及院前-院内电子信息指挥系统，在接到120指令后，2 min内出诊，平均10 min可到达现场。到达现场后，迅速检查患者主要临床生命体征，评估伤情，保持患者气道通畅，迅速清除口、鼻腔及呼吸道的痰液、血液及异物，同时予以心电、血压、心率、呼吸等监测。心搏骤停者随即进行心肺复苏，同时进行创伤部位的止血、包扎和固定，特别注重脑部组织的保护；均迅速建立至少一条静脉通道，给予强心，抗休克，降颅内压等急救处理，对于病情复杂现场难以处理的危重多发伤患者，由信息指挥中心后台高级医师指挥决策，然后转至本院急诊科。

1.2.2 院内急救

立即开通绿色通道，心搏骤停和濒死患者继续持续复苏抢救。多专科室会诊，协同抢救，由急诊科室高级医师统一指挥，在抢救的同时完成各项相关检查，如CT、B超、血常规、x线摄片等检查，并快速完成术前准备，再次评估伤情。患者需要紧急手术时，立即入急诊手术室。对于病情危重的多发伤患者，需快速识别具有凝血机制异常风险的患者，通过液体复苏纠正创伤合并休克后“致死三联征”：凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。①以维持收缩压在90 mmHg（1 mmHg=133.322pa）上下为目的，防止血压过高，引起再次出血；并科学限制晶体液体量，防止加重脑水肿。②以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与浓缩红细胞1：1或1：2的比例给予血浆。对于需要持续复苏的重症患者，可通知血库启动“大量输血程序”，即按血浆、浓缩红细胞、血小板各6个单位和10个单位冷沉淀配血，送至手术室进行液体复苏。更急危重的患者还可将加温后接近体温的全血作为复苏液体，最大程度地减少晶体液的输入仅使用晶体液配制必要的急救药物，或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。患者到ICU时，凝血指标正常，无酸中毒，凝血功能的国际标准比值（International Standard Ratio。ISR）基本正常。

1.2.3 损伤控制手术

对严重脑部创伤并生命垂危的患者，应用损部创伤病人都能够施行损伤控制手术，一般ISS＞16分，预计手术时间＞2 h的患者，按如下“损伤控制”纳入条件来决定手术时机[1]：（1）pH＜7.3（2）T＜35摄氏度；（3）凝血障碍PT＞16秒，m＞50秒；（4）复苏中循环不稳定；（5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭；（6）大量失血，预计输血超过10单位；（7）创伤部位含有：①AIS＞16的损伤；②胰十二指肠损伤；③腹部大血管损伤。（8）对严重脑挫裂伤、脑室明显受压、有脑疝趋势者优先开颅。（9）对心脏大血管损伤、进行性血胸、气管支气管裂伤等优先开胸；对腹部开放式穿透伤、腹内大出血优先剖腹。

1.2.4 重症监护治疗

患者行损伤控制手术后，进入急诊ICU治疗，包括继续抗休克治疗，预防感染，恢复体温、纠正酸中毒、纠正凝血功能障碍等措施。待患者情况好转后再行确定性手术。

2 结果

按格拉斯哥预后评分（GCS），本组192例患者中，存活162例，占84.38%，轻度残疾20例，重度残疾9例，植物生存4例；死亡30例，占15.62%，其中到达急诊科前有8例患者心跳、呼吸已经停止，22例手术后死于ICU，均系脑干损伤累及循环中枢和晚期脑疝。129例患者均康复出院，占67.19%。

3 讨论

严重多发伤是指全身至少有1个解剖部位发生危急生命的器质性损伤。特别以脑部为主严重多发伤病情复杂，死亡率高，救治难度大；国内大宗病例报告，重型颅脑损伤的死亡率和病残率，死亡率为17.6%～41.7%[1]，远高于轻、中型病人。本院地处奎屯、独山子与乌苏金三角经济开发区，企业多，车辆日益增多周围道路宽广平坦，许多司机车速均较快，加上大多数工人骑电动车、摩托车上下班，且车速也很快，以上因素，导致交通事故所致多发伤增多。本组患者受伤原因中交通事故伤128例，占第1位。Karwan报道的多发伤显示，交通事故伤亦为第1位，且受伤部位为颅脑和胸部为主[2]。

EMSS是无缝隙联续的为急诊患者服务，并能接受或处理大规模中重度伤病员，提供快速、有效、合理的急诊医疗服务。如何EMSS发展多元化的基础上，保证为急诊患者提供一体化服务，充分发挥EMSS整体优势，提高危重患者抢救成功率，完善的EMSS在严重多发伤救治中起着至关重要的作用。本院急诊科设有现代化及信息化的120中心救护站、院内急诊室及ICU，均开通绿色通道，把EMSS提倡的三环一体救治模式紧密联系在一起[3]。

因此，本院应用EMSS联合损伤控制外科技术，在黄金1 h的救治多发伤患者中起着至关重要的作用，效果明显；从最初的院前急救，到院内急诊室、损伤控制手术、ICU治疗及确定性手术等环节，均由急诊科统一协调进行，对患者病情的全面评估和序惯性治疗均有很大帮助，进一步肯定了一体化抢救模式，前移了抢救平台，缩短了抢救治疗时间，提高了复苏率，改善了患者的总体预后，值得推广及探讨。

[1] 王建荣.“创伤控制外科”概念在重型颅脑损伤合并严重休克

救治中的临床研究[J].中国医师协会神经外科医师协会—第六届全国代表大会论文汇编，2010，238-241.

[2] KIllw811 K．Evaluation of patients with polytrauma treated in the emergency department[J]．Pol Merkur Lekarski，2009，27（160）：296-30I．

[3] 阳世宇，唐代彬，陈淑波等．急诊医疗服务体系在救治严重多发伤中的应用[J]．医学研究生学报，2010，23（8）：860-861.

Clinical Study of Emergency Medical Service System Combined with Injury Control Surgery for Traumatic Brain Injury

Wei Hongjun，Zhang Hui，Wang Lin，Yang Yi
（Department of Emergency，Yili zhou kui tun Hospital，Kuitun Xinjiang 833200，China）

Objective to explore the emergency medical service system（Emergency Medical Services System，EMSS）combined with damage control surgery（Damage Control，Surgery，DCS）clinical effect in the treatment of brain mainly in severe multiple trauma. Methods atotal of 192 patients with severe traumatic brain injury were treated by EMSS，including first aid，first aid，emergency control，surgery and intensive care，120 cases. Results of the 192 patients，162 survived，accounting for 84.38%，and 30 deaths，15.62%. Conclusion EMSS combined with injury control surgical technique can be used to rescue the patients with severe traumatic brain injury，which can shorten the rescue time and reduce the mortality.

emergency medical services system；damage control surgery；serious multiple injures；head trauma mainly；first aid

魏红军，硕士学位，主治医师，研究方向：外科。